Pekanbaru,

Hal : Permohonan Pengesahan Pernyataan Kepada Yth :

Ahli Waris Ketua Pengadilan Negeri
Pekanbaru
Di -
Pekanbaru

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama                  :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan           :
Tempat Tinggal :

Dengan ini selaku ........ dan juga Ahli Waris dari ..............yang telah meninggal
dunia di .............. pada tanggal ................... sesuai dengan Kutipan Akta Kematian
Nomor ................. dari ........................,tertanggal ................

Bahwa semasa perkawinan Almarhum..... dan.........telah melahirkan ... (....) orang anak, yakni
:
1. ...
2. ....

Dan berdasakan Surat Pernyataan Ahli Waris yang diketahui oleh ................
pada .....................
berdasarkan Surat Kuasa Ahli Waris tanggal ..................... yang mana saya diberi kuasa
oleh ...................... saya:
Nama                  :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan           :
Tempat Tinggal :

Bahwa selain Ahli Waris tersebut diatas, tidak ada lagi Ahli Waris lain dari Waris/Pewaris.
Adapun nantinya Surat Pengesahan Ahli Waris tersebut saya pergunakan sebagai salah satu
persyaratan pengambilan / pencairan dana sebagai berikut :
- .
.
.

Demikian Permohonan saya sampaikan atas bantuan bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,
.