ANAMNESIS PASIEN GIGI

NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:

010/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/1
II-2019

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

11 Februari 2019 Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Wawancara antara Dokter Gigi dan Perawat Gigi dengan pasien.
Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang
TUJUAN
sedang dialami pasien.
Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/SK-
KEBIJAKAN DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman Pelayanan Poli Gigi RSI Ibnu
Sina Panti.
1. Berkas rekam medis pasien
2. Register Poli Gigi
PERSIAPAN 3. Alat tulis
4. Tensimeter
5. Termometer
1. Menyambut pasien dengan Senyum, Salam dan Sapa
2. Menanyakan dan mencatat identitas pasien pada lembaran
Assesment Awal/ CPPT yang meliputi:
 Nama
 No. MR
 Tanggal lahir
3. Anamnesa
a. Menanyakan Keluhan Utama/riwayat penyakit sekarang
 Lokasi gigi yang sakit (lokal/menyebar)
 Kapan dirasakan
 Sifat sakit (sedang, akut, kronis)
PROSEDUR  Sudah pernah diobati atau belum
b. Menanyakan Riwayat Kesehatan Umum/ penyakit
dahulu
 Jantung
 Gula Darah
 Hipertensi
 Kehamilan
 Asma
 TBC (Paru)
 HIV/AIDS
c. Riwayat alergi
d. Riwayat obat yang diminum
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 PEMERIKSAAN PASIEN GIGI
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
011/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/1
II-2019

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

11 Februari 2019 Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Dikho Atmanagara

Suatu tindakan yang dilakukan untuk mengetahui kondisi
PENGERTIAN kesehatan fisik terutama gigi dan mulut pasien
TUJUAN Acuan untuk menegakkan diagnosa pada pasien untuk
pelaksanaan tindakan lanjutan kesehatan gigi dan mulut
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/SK-
DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman Pelayanan Poli Gigi RSI Ibnu
Sina Panti.
PERSIAPAN 1. Alat dan bahan
 Handrub
 Diagnostik set
 Bak instrumen
 Kapas
 Aqua gelas
 Chloretil
 Jas
 Masker
 Handscoen
2. Pasien:Mengatur duduk pasien
3. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
 Memakai jas/celemek
 Masker dan sarung tangan
PROSEDUR 1. Dokter Gigi dan Perawat Gigi memakai APD
2. Pemeriksaan tanda vital
 Tekanan darah
 Nadi
 Pernafasan
 Suhu
3. Pemeriksaan ekstra oral (pipi, bibir, kelenjar limfe)
4. Pemeriksaan intra oral
 Gigi (warna, posisi, karies, bentuk atau ukuran)
 Lidah (warna, kelainan yang ada, bentuk dan ukuran)
 Mukosa pipi (ulkus, lesi, dan radang)
 Langit-langit keras (kista, tumor, dan celah langit-
langit)
 Dasar mulut (bengkak, kista, penyumbatan kelenjar
ludah)
5. Pemeriksaan penunjang (bila perlu)
6. Menetapkan diagnosis kerja, terapi dan tindakan lanjutan
UNIT TERKAIT Poli gigi
 PENGUKURAN TEKANAN DARAH
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
012/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/1
II-2019

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

11 Februari 2019 Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Tatacara mengukur tekanan darah dengan menggunakan
tensimeter untuk mengetahui ukuran tekanan darah pasien
TUJUAN Sebagai acuan untuk melakukan tindakan pengukuran tekanan
darah oleh petugas poli gigi
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/SK-
DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman Pelayanan Poli Gigi RSI Ibnu
Sina Panti.
PERSIAPAN 1. Stetoskop
2. Tensimeter lengkap
3. Buku statsu pasien
4. Alat tulis
PROSEDUR 1. Buka tensimeter dan letakkan pada posisi datar dan sejajar
dengan tinggi jantung pasien
2. Buka katup air raksa
3. Pasangkan manset dengan mantap (perhatikan posisi manset
dengan nadi brakialis pasien
4. Raba pada arteri brakialis tempat meletakkan stetoskop
5. Tutup klep pada balon pelan-pelan dan pompa balon pelan-
pelan sampai batas hilangnya denyut nadi teraba/terdengar
6. Buka klep pada balon pelan-pelan untuk menurunkan raksa,
perhatikan spigmanometer, nadi pertama=SISTOLE,
menghilangnya nadi (nadi terakhir) =DIASTOLE
7. Buka manset, pastikan air raksa sudah turun dan tutup klem
air raksa
Rapikan alat dan pasien
UNIT TERKAIT Poli gigi
 TAMBALAN SEMENTARA
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
013/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/2
II-2019

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

11 Februari 2019 Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Tindakan penambalan yang dilakukan sebelum tambalan tetap
TUJUAN 1. Mempertahankan gigi selama mungkin dalam rongga mulut
2. Mencegah penyebaran infeksi
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/SK-
DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman Pelayanan Poli Gigi RSI Ibnu
Sina Panti.
PERSIAPAN 1. Alat dan Bahan
 Diagnostik set
 Bak instrument
 Plastis instrument
 Eugenol
 Caviton
 Kapas
 Tampon
2. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
 Jas, masker dan handscoen
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
PROSEDUR 1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter gigi dan perawat gigi memakai APD
3. Pemeriksaan ulang pada gigi yang menjadi keluhan utama
4. Buang jaringan karies dengan ekscavator
5. Preparasi cavitas dengan bur
6. Irigasi cavitas
7. Penambalan sementara dengan cavit
8. Gigit tampon selama 15 menit
9. Instruksi pasca penambalan
 Gigi tidak boleh digunakan untuk makan selama 1 jam
 Hati-hati menyikat gigi pada bagian yang ditambal
 Setelah 3-5 hari pasien disuruh kembali untuk kontrol
(tambalan tetap)
10. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan handscoen dan
masker
11. Memberikan resep obat untuk mengurangi rasa sakit (bila
perlu)
12. Mencatat hasil tindakan pada status pasien dan mengisi
register poli gigi
13. Membersihkan daerah kerja
14. Mencuci alat yang telah dipakai
15. Rendam alat dalam larutan desinfektan
 TAMBALAN SEMENTARA
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
013/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 2/2
II-2019

16. Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk

PROSEDUR
disterilkan di ruang sterilisasi
UNIT TERKAIT Poli gigi
 TAMBALAN TETAP NON SINAR
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
014/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/2
II-2019

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

11 Februari 2019 Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Suatu tindakan penambalan yang dilakukan untuk menutup
kavitas dengan menggunakan bahan tambalan tetap
TUJUAN 1. Mengembalikan bentuk gigi sesuai anatomisnya
2. Mengembalikan fungsi gigi seperti semula
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/SK-
DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman Pelayanan Poli Gigi RSI
Ibnu Sina Panti.
PERSIAPAN 1. Alat dan Bahan
 Diagnostik set
 Bak instrument
 Plastis instrument
 GIC (Glass Ionomer Cement)
 Semen spatel
 Mixing slab
 Mata bur
 Bur polish
 Articulating paper
 Cotton pellet
 Kapas
2. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
Jas, masker dan handscoen
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
PROSEDUR 1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Pemeriksaan ulang pada gigi yang menjadi keluhan utama
4. Buang jaringan karies dengan ekskavator
5. Preparasi cavitas dengan bur
6. Irigasi cavitas
7. Blokir area kerja
8. Aplikasi bahan tambalan tetap ( GIC)
9. Gigit tampon selama 15 menit
10. Cek oklusi dengan articulating paper
11. Polishing
12. Instruksi pasca penambalan tetap
 Gigi tidak boleh digunakan untuk makan yang terlalu
keras
 Hati-hati menyikat gigi pada bagian yang ditambal
13. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan handscoen dan
masker
 TAMBALAN TETAP NON SINAR
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
014/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 2/2
II-2019
14. Memberikan resep obat untuk mengurangi rasa sakit (bila
perlu)
15. Mencatat hasil tindakan pada status pasien dan mengisi
register poli gigi
16. Membersihkan daerah kerja
17. Mencuci alat yang telah dipakai
18. Rendam alat dalam larutan alkazim
19. Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi
UNIT TERKAIT Poli gigi
 TAMBALAN TETAP SINAR
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
015/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/2
II-2019

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

OPERASIONAL 11 Februari 2019 Direktur,

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Suatu tindakan penambalan yang dilakukan untuk menutup
kavitas dengan menggunakan bahan tambalan tetap
TUJUAN 1. Mengembalikan bentuk gigi sesuai anatomisnya
2. Mengembalikan fungsi gigi seperti semula
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RS Islam Ibnu Sina Panti Yarsi
Sumbar No. ……………………… tentang Pelayanan Poli Gigi RS
Islam Ibnu Sina Panti Yarsi Sumbar
PERSIAPAN 1. Alat dan Bahan
 Diagnostik set
 Bak instrument
 Plastis instrument
 Light curing
 Solare
 Etching
 Bonding
 Mikrobrush
 Mata bur
 Bur polish
 Articulating paper
 Cotton pellet
 Kapas
2. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
 Jas, masker dan handscoen
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
PROSEDUR 1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Pemeriksaan ulang pada gigi yang menjadi keluhan utama
4. Buang jaringan karies dengan ekskavator
5. Preparasi cavitas dengan bur
6. Irigasi cavitas
7. Blokir area kerja
8. Aplikasi bahan tambalan tetap (etching, bonding, resin
komposit)
9. Sinar dengan menggunakan light curing
10. Cek oklusi dengan articulating paper
11. Polishing
12. Instruksi pasca penambalan tetap
 Gigi tidak boleh digunakan untuk makan yang
terlalu keras
 TAMBALAN TETAP SINAR
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
015/SPO/Poliklinik/IS- 00 2/2
PT/II-2019

 Hati-hati menyikat gigi pada bagian yang ditambal

13. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan handscoen dan
masker
14. Memberikan resep obat untuk mengurangi rasa sakit (bila
perlu)
15. Mencatat hasil tindakan pada status pasien dan mengisi
register poli gigi
16. Membersihkan daerah kerja
17. Mencuci alat yang telah dipakai
18. Rendam alat dalam larutan alkazim
Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 PENCABUTAN GIGI SULUNG
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
016/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/2
II-2019

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

OPERASIONAL 11 Februari 2019 Direktur,

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Suatu tindakan mengeluarkan gigi sulung dari socketnya dengan
menggunakan topical anastesi / infiltrasi anastesi
TUJUAN Memberi kesempatan untuk gigi permanen tumbuh dengan baik
di posisinya
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RS Islam Ibnu Sina Panti Yarsi
Sumbar No. ………………………. tentang Pelayanan Poli Gigi RS
Islam Ibnu Sina Panti Yarsi Sumbar
PERSIAPAN 1. Alat dan Bahan
 Diagnostik set
 Bak instrument
 Tang cabut sesuai dengan gigi yang akan dicabut
 Chloretil / Phcain + spuit
 Povidon iodin
 Kapas
 Tampon
2. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
 Jas, masker dan handscoen
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
PROSEDUR 1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Lakukan tindakan topikal anastesi atau infiltrasi anastesi
4. Setelah pasien merasa dingin/tebal pada daerah gigi yang
akan dicabut maka gigi boleh dilakukan pencabutan
5. Lakukan pencabutan dengan tang yang sesuai dengan
indikasi gigi yang akan dicabut
6. Ambil tampon dengan menggunakan pinset kemudian tetesi
dengan povidon iodin dan letakkan pada luka bekas
pencabutan
7. Gigit tampon selama 30 menit
8. Instruksi pasca pencabutan
 Tidak menyentuh bekas pencabutan dengan lidah
 Tidak menghisap-hisap bekas pencabutan
 Tidak berkumur-kumur terlalu keras selama 24 jam
 Tidak makan dan minum yang panas-panas
9. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan handscoen dan
masker
10. Memberikan resep obat untuk mengurangi rasa sakit
11. Mencatat hasil tindakan pada status pasien dan mengisi
12. register poli gigi
 PENCABUTAN GIGI SULUNG
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
016/SPO/Poliklinik/IS- 00 2/2
PT/II-2019

PROSEDUR 13. Membersihkan daerah kerja

14. Mencuci alat yang telah dipakai
15. Rendam alat dalam larutan alkazim
16. Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 PENCABUTAN GIGI TETAP
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
017/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/2
II-2019

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

OPERASIONAL 11 Februari 2019 Direktur,

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Suatu tindakan mengeluarkan gigi tetap dari socketnya dimana
gigi tidak dapat dipertahankan lagi dengan menggunakan topical
anastesi / infiltrasi anastesi
TUJUAN Agar infeksi pada gigi tidak membahayakan pasien
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/ SK-
DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman pelayanan Poli Gigi RSI Ibnu
Sina Panti
PERSIAPAN 1. Alat dan Bahan
 Diagnostik set
 Bak instrument
 Tang cabut sesuai dengan gigi yang akan dicabut
 Bein
 Cryer
 Chloretil / Phcain + spuit
 Povidon iodin
 Kapas
 Tampon
2. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
 Jas, masker dan handscoen
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
PROSEDUR 1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Lakukan tindakan topical anastesi atau infiltrasi anastesi
4. Setelah pasien merasa dingin / tebal pada daerah gigi yang
akan dicabut maka gigi boleh dilakukan pencabutan
5. Lakukan pencabutan dengan tang yang sesuai dengan
indikasi gigi yang akan dicabut
6. Ambil tampon dengan menggunakan pinset kemudian tetesi
dengan povidon iodin dan letakkan pada luka bekas
pencabutan
7. Gigit tampon selama 30 menit
8. Instruksi pasca pencabutan
 Tidak menyentuh bekas pencabutan dengan lidah
 Tidak menghisap-hisap bekas pencabutan
 Tidak berkumur-kumur terlalu keras selama 24 jam
 Tidak makan dan minum yang panas-panas
9. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan handscoen dan
masker
10. Memberikan resep obat untuk mengurangi rasa sakit
 PENCABUTAN GIGI TETAP
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
017/SPO/Poliklinik/IS- 00 2/2
PT/II-2019

11. Mencatat hasil tindakan pada status pasien dan mengisi

12. register poli gigi
13. Membersihkan daerah kerja
14. Mencuci alat yang telah dipakai
15. Rendam alat dalam larutan alkazim
Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 PEMBERSIHAN KARANG GIGI (SCALLING)
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
018/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/2
II-2019

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

OPERASIONAL 11 Februari 2019 Direktur,

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Suatu tindakan perawatan non bedah untuk membersihkan atau
menghilangkan plak, kalkulus, noda, sisa makanan ataupun
deposit lainnya dari permukaan gigi
TUJUAN 1. Untuk menjaga kebersihan dan kesehatan gigi dan mulut
2. Menghilangkan bau mulut
3. Mencegah gigi berlobang, gigi goyang dan kehilangan gigi
terlalu dini
4. Mencegah gusi bengkak dan gusi berdarah
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/ SK-
DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman pelayanan Poli Gigi RSI Ibnu
Sina Panti
PERSIAPAN 1. Alat dan Bahan
 Diagnostik set
 Bak instrument
 Scaller ultrasonik
 Bahan polishing
 Povidon iodin
 Kapas
2. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
 Jas, masker dan handscoen
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
PROSEDUR 1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit Dokter Gigi
dan Perawat gigi memakai APD
2. Instruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu
3. Lakukan pembersihan karang gigi pada tiap regio baik supra
maupun subginggival kalkulus dengan menggunakan scaller
ultrasonic tanpa tekanan pada gigi
4. Instruksikan pasien untuk berkumur kembali agar rongga
mulut benar-benar bersih dari sisa serpihan kalkulus
5. Olesi daerah kerja dengan povidon iodin
6. Instruksikan pasien untuk berkumur kembali
7. Polish dengan bahan polishing dan pasien berkumur kembali
8. Instruksi pasca pembersihan karang gigi
 Kontrol berkala minimal 1 x 6 bulan
 Cara penyikatan gigi yang baik dan benar
 Sikat gigi 2 kali sehari
 Mengunyah menggunakan 2 sisi rahang
9. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan handscoen dan
masker
 PEMBERSIHAN KARANG GIGI (SCALLING)
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
018/SPO/ 00 2/2
Poliklinik/IS-PT/II-
2019

PROSEDUR 10. Memberikan resep obat untuk mengurangi rasa sakit

11. Mencatat hasil tindakan pada status pasien dan mengisi
register poli gigi
12. Membersihkan daerah kerja
13. Mencuci alat yang telah dipakai
14. Rendam alat dalam larutan alkazim
15. Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi
UNIT TERKAIT Poli gigi
 INSISI ABSES
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
019/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/2
II-2019

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

OPERASIONAL 11 Februari 2019 Direktur,

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Suatu tindakan pengeluaran pus yang ada di dalam abses
sebagai akibat dari infeksi gigi yang tidak diobati
TUJUAN Mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/SK-
DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman Pelayanan Poli Gigi RSI
Ibnu Sina Panti.
PERSIAPAN 1. Alat dan Bahan
 Diagnostik set
 Bak instrument
 Blade
 Handle blade
 Gunting
 Needle holder
 Phcain dan spuit
 Povidon iodin
 Tampon
 Cotton pellet
 Kapas
2. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
Jas, masker dan handscoen
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
PROSEDUR 1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Instruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu
4. Oleskan povidon iodin pada abses sebelum insisi
5. Anestesi pada daerah sekitar drainase abses yang akan
dilakukan dengan anestesi infiltrasi
6. Sayat bagian abses dengan menggunakan blade
7. Lakukan pijatan lunak untuk mempermudah pengeluaran
pus
sampai semua pus keluar
8. Deep dengan tampon yang telah ditetesi povidon iodin
9. Instruksi pasca insisi abses
 Tidak menyentuh bekas insisi dengan lidah
 Tidak berkumur-kumur terlalu keras selama 24 jam
 Tidak makan dan minum yang panas-panas
16. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan handscoen dan
masker
17. Memberikan resep obat
 18. Mencatat hasil tindakan pada status pasien dan mengisi

INSISI ABSES
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
019/SPO/Poliklinik/IS- 00 2/2
PT/II-2019

19. register poli gigi

20. Membersihkan daerah kerja
21. Mencuci alat yang telah dipakai
22. Rendam alat dalam larutan alkazim
23. Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi
UNIT TERKAIT Poli gigi
 KURATASE GINGIVA
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
020/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/2
II-2019

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

OPERASIONAL 11 Februari 2019 Direktur,

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Suatu tindakan penyingkiran jaringan granulasi yang
terinflamasi kronis yang berada pada dinding saku periodontal
TUJUAN 1. Untuk meredakan inflamasi pada gusi
2. Mencegah terjadinya penurunan atau kedalaman poket lebih
dari 3mm
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/SK-
DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman Pelayanan Poli Gigi RSI
Ibnu Sina Panti.
PERSIAPAN 1. Alat dan Bahan
 Diagnostik set
 Bak instrument
 Kuret
 Larutan NaCl fisiologis
 Phcain dan spuit
 Povidon iodin
 Tampon
 Kapas
2. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
 Jas, masker dan handscoen
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
PROSEDUR 1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Instruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu
4. Desinfeksi area kuretase dengan povidon iodin dengan
gerakan memutar
5. Anastesi infiltrasi
6. Masukkan kuret sejajar sumbu gigi, mata pisau menghadap
gingiva yang merupakan dinding poket ke dasar poket
7. Alat kuret ditarik ke arah oklusal untuk membuang jaringan
nekrotik, inflamasi dan granulasi
8. Setelah dirasakan permukaan antara gingiva dan gigi sudah
halus dan terlihat darah yang keluar saat kuretase menjadi
merah terang berarti proses kuretase sudah bias dihentikan
9. Irigasi dengan larutan NaCl fisiologis untuk membuang sisa-
sisa debris, jaringan nekrotik pada saat kuretase
10. Keringkan daerah operasi dengan tampon steril
11. Gingiva ditekan kearah permukaan gigi dengan jari selama 1
 sampai 3 menit

KURETASE GINGIVA
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
020/SPO/ 00 2/2
Poliklinik/IS-PT/II-
2019

12. Instruksi pasca kuretase

13. Tidak boleh makan selama lebih kurang 1 jam
14. Menyikat gigi secara teratur
15. Tidak berkumur-kumur terlalu keras selama 24 jam
16. Tidak makan dan minum yang panas-panas
PROSEDUR
17. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan handscoen dan
masker
18. Memberikan resep obat untuk mengurangi rasa sakit
19. Mencatat hasil tindakan pada status pasien dan mengisi
register poli gigi
UNIT TERKAIT Poli gigi
 PULP CAPPING
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
021/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/2
II-2019

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

OPERASIONAL 11 Februari 2019 Direktur,

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Aplikasi dari satu atau beberapa bahan pelindung diatas pulpa
vital yang terbuka atau masih tertutup lapisan tipis dentin
TUJUAN Merangsang pertumbuhan dentin sekunder
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/SK-
DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman Pelayanan Poli Gigi RSI
Ibnu Sina Panti.
PERSIAPAN 1. Alat dan Bahan
 Diagnostik set
 Bak instrument
 Plastis instrument
 GIC
 Semen spatel
 Mixing slab
 Mata bur
 Bur polish
 Kalsium hidroksida
 Articulating paper
 Cotton pellet
 Kapas
2. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
 Jas, masker dan handscoen
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
PROSEDUR 1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Pemeriksaan ulang pada gigi yang menjadi keluhan utama
4. Pembuangan jaringan karies yang nekrosis dengan preparasi
kavitas
5. Isolasi dengan menggunakan kapas
6. Keringkan kavitas dengan syringe
7. Aplikasikan kalsium hidroksida
8. Tutup dengan tambalan sementara
9. Instruksi pasca pulp capping
 Gigi tidak boleh digunakan untuk makan yang terlalu
keras
 Hati-hati menyikat gigi pada bagian yang ditambal
 Kontrol lebih kurang 2 minggu kemudian
10. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan handscoen dan
masker

PULP CAPPING
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
021/SPO/ 00 2/2
Poliklinik/IS-PT/II-
2019

11. Memberikan resep obat untuk mengurangi rasa sakit

12. Mencatat hasil tindakan pada status pasien dan mengisi
register poli gigi
13. Membersihkan daerah kerja
14. Mencuci alat yang telah dipakai
15. Rendam alat dalam larutan desinfektan
Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi
UNIT TERKAIT Poli gigi
 PERAWATAN SALURAN AKAR NON VITAL
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
022/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/3
II-2019

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

OPERASIONAL 11 Februari 2019 Direktur,

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Suatu tindakan perawatan untuk gigi yang memilki kavitas besar
dan jaringan pulpa telah terinfeksi atau nekrosis
TUJUAN 1. Mengurangi rasa sakit atau kerusakan gigi lebih lanjut
2. Mengembalikan bentuk dan fungsi gigi
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/SK-
DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman Pelayanan Poli Gigi RSI
Ibnu Sina Panti.
PERSIAPAN 1. Alat dan Bahan
 Diagnostik set
 Bak instrument
 Plastis instrument
 Semen spatel
 Mixing slab
 Mata bur
 K-file
 Devitec/eugenol/cresopen/kalsium hidroside
 Cavit
 Bahan pengisi saluran akar (Vitapex/Gutta percha)
 Lining (cal LC)
 Resin komposit/GIC
 Bur polish
 Articulating paper
 Cotton pellet
 Kapas
2. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
 Jas, masker dan handscoen
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
PROSEDUR Kunjungan pertama
1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Pemeriksaan ulang pada gigi yang menjadi keluhan utama
4. Pembuangan jaringan karies yang nekrosis dengan
treparanasi kavitas
5. Irigasi dengan NaOCl 5%, keringkan dengan cotton pellet
atau paper point
6. Preparasi saluran akar
7. Masukkan bahan dressing (CaOH)
8. Tutup dengan tambalan sementara

PERAWATAN SALURAN AKAR NON VITAL

NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
022/SPO/ 00 2/3
Poliklinik/IS-PT/II-
2019
PROSEDUR 9. Instruksi
 Gigi tidak boleh digunakan untuk makan yang terlalu
keras
 Hati-hati menyikat gigi pada bagian yang ditambal
 Kontrol lebih kurang 31 minggu kemudian
10. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan APD
11. Memberikan resep obat (bila perlu)
12. Mencatat hasil tindakan pada berkas rekam medis pasien dan
mengisi register poli gigi
13. Membersihkan daerah kerja
14. Mencuci alat yang telah dipakai
15. Rendam alat dalam larutan desinfektan
16. Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi
 Kunjungan kedua
1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Pemeriksaan gigi yang telah dirawat
4. Pembuangan tambalan sementara dan bahan dressing
5. Irigasi dan keringkan
6. Cek keadaan gigi kembali dengan tes sonderan, palpasi dan
perkusi.
7. Bila tak ada keluhan lanjutkan dengan pengisian saluran
akar (vitapex/gutta percha)
8. Tutup dengan tambalan sementara
9. Instruksi
 Gigi tidak boleh digunakan untuk makan yang terlalu
keras
 Hati-hati menyikat gigi pada bagian yang ditambal
 Kontrol lebih kurang 1 minggu kemudian
10. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan APD
11. Mencatat hasil tindakan pada berkas rekam medis pasien dan
mengisi register poli gigi
12. Membersihkan daerah kerja
13. Mencuci alat yang telah dipakai
14. Rendam alat dalam larutan desinfektan
15. Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi
Kunjungan ketiga
1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Pemeriksaan gigi yang telah dirawat
4. Pembuangan tambalan sementara
5. Irigasi dan keringkan
6. Cek keadaan gigi kembali dengan tes sonderan, palpasi dan
perkusi.

PERAWATAN SALURAN AKAR NON VITAL

NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
022/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 3/
II-2019
PROSEDUR 7. Bila tak ada keluhan lanjutkan dengan penambalan
permanen (GIC/RK)
8. Instruksi
 Gigi tidak boleh digunakan untuk makan yang terlalu
keras
 Hati-hati menyikat gigi pada bagian yang ditambal
 Kontrol 6 bulan sekali.
9. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan APD
10. Mencatat hasil tindakan pada berkas rekam medis pasien dan
mengisi register poli gigi
11. Membersihkan daerah kerja
12. Mencuci alat yang telah dipakai
13. Rendam alat dalam larutan desinfektan
 14. Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi
UNIT TERKAIT Poli gigi

PERAWATAN SALURAN AKAR VITAL

NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
023/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/4
II-2019

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

OPERASIONAL 11 Februari 2019 Direktur,

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Suatu tindakan perawatan untuk gigi yang memiliki kavitas
besar dan jaringan pulpa telah terinfeksi dan menimbulkan rasa
sakit.
TUJUAN Mengurangi rasa sakit atau kerusakan gigi lebih lanjut
Mengembalikan bentuk dan fungsi gigi
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/SK-
 DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman Pelayanan Poli Gigi RSI
Ibnu Sina Panti.
PERSIAPAN 1. Alat dan Bahan
 Diagnostik set
 Bak instrument
 Plastis instrument
 Semen spatel
 Mixing slab
 Mata bur
 K-file
 Devitec/eugenol/cresopen
 Cavit
 Bahan pengisi saluran akar (Vitapex/Gutta percha)
 Lining (cal LC)
 Resin komposit/GIC
 Bur polish
 Articulating paper
 Cotton pellet
 Kapas
2. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
 Jas, masker dan handscoen
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
PROSEDUR Kunjungan pertama
1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Pemeriksaan ulang pada gigi yang menjadi keluhan utama
4. Pembuangan jaringan karies dengan ekscavator
5. Irigasi dengan NaOCl 5%, keringkan dengan cotton pellet
atau paper point
6. Buka atap pulpa, bila terjadi perdarahan tekan dengan
eugenol
7. Anestesi local (mengurangi rasa sakit)

PERAWATAN SALURAN AKAR

NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
022/SPO/ 00 2/4
Poliklinik/IS-PT/II-
2019
PROSEDUR 8. Bila pasien menolak dan tidak mau di anestesi selanjutnya
lakukan devitalisasi saluran akar (Devitec)
9. Tutup dengan tambalan sementara
10. Instruksi
 Gigi tidak boleh digunakan untuk makan yang terlalu
keras
 Hati-hati menyikat gigi pada bagian yang ditambal
 Kontrol lebih kurang 1 minggu kemudian
11. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan APD
12. Memberikan resep obat (bila perlu)
13. Mencatat hasil tindakan pada berkas rekam medis pasien dan
mengisi register poli gigi
 14. Membersihkan daerah kerja
15. Mencuci alat yang telah dipakai
16. Rendam alat dalam larutan desinfektan
17. Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi

Kunjungan pertama
1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Pemeriksaan gigi yang telah dirawat
4. Pembuangan tambalan sementara dan bahan devital
5. Irigasi dengan NaOCl 5%, keringkan dengan cotton pellet
atau paper point
6. Ekstirpasi jaringan pulpa (barbed broach)
7. Preparasi saluran akar
8. Masukkan bahan dressing (eugenol/cresopen)
9. Tutup dengan tambalan sementara
10. Instruksi
 Gigi tidak boleh digunakan untuk makan yang terlalu
keras
 Hati-hati menyikat gigi pada bagian yang ditambal
 Kontrol lebih kurang 1 minggu kemudian
11. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan APD
12. Memberikan resep obat (bila perlu)
13. Mencatat hasil tindakan pada berkas rekam medis pasien dan
mengisi register poli gigi
14. Membersihkan daerah kerja
15. Mencuci alat yang telah dipakai
16. Rendam alat dalam larutan desinfektan
17. Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi

PERAWATAN SALURAN AKAR VITAL

NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
023/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 3/4
II-2019

PROSEDUR Kunjungan ketiga

1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Pemeriksaan gigi yang telah dirawat
4. Pembuangan tambalan sementara dan bahan dressing
5. Irigasi dan keringkan
6. Cek keadaan gigi kembali dengan tes sonderan, palpasi dan
perkusi.
7. Bila tak ada keluhan lanjutkan dengan pengisian saluran
akar (vitapex/gutta percha)
8. Tutup dengan tambalan sementara
9. Instruksi
 Gigi tidak boleh digunakan untuk makan yang terlalu
 keras
 Hati-hati menyikat gigi pada bagian yang ditambal
 Kontrol lebih kurang 1 minggu kemudian
10. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan APD
11. Mencatat hasil tindakan pada berkas rekam medis pasien dan
mengisi register poli gigi
12. Membersihkan daerah kerja
13. Mencuci alat yang telah dipakai
14. Rendam alat dalam larutan desinfektan
15. Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk
disterilkan di ruang sterilisasi

Kunjungan keempat
1. Mempersilahkan pasien duduk di dental unit
2. Dokter Gigi dan Perawat gigi memakai APD
3. Pemeriksaan gigi yang telah dirawat
4. Pembuangan tambalan sementara
5. Irigasi dan keringkan
6. Cek keadaan gigi kembali dengan tes sonderan, palpasi dan
perkusi.
7. Bila tak ada keluhan lanjutkan dengan penambalan
permanen (GIC/RK)
8. Instruksi
 Gigi tidak boleh digunakan untuk makan yang terlalu
keras
 Hati-hati menyikat gigi pada bagian yang ditambal
 Kontrol 6 bulan sekali.
9. Dokter Gigi dan Perawat gigi melepaskan APD
10. Mencatat hasil tindakan pada berkas rekam medis pasien dan
mengisi register poli gigi
11. Membersihkan daerah kerja
12. Mencuci alat yang telah dipakai
13. Rendam alat dalam larutan desinfektan
14. Keringkan alat, bungkus dan beri label tanggal untuk

PERAWATAN SALURAN AKAR VITAL

NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
023/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 4/4
II-2019

PROSEDUR disterilkan di ruang sterilisasi

UNIT TERKAIT Poli gigi
 PENGGUNAKAN DENTAL UNIT
NO. DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:
024/SPO/Poliklinik/IS-PT/ 00 1/1
II-2019

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh

11 Februari 2019 Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Dikho Atmanagara

PENGERTIAN Dental unit adalah kursi yang dilengkapi dengan peralatan yang
dibutuhkan dokter gigi untuk merawat pasien
TUJUAN Sebagai acuan kerja bagi petugas poli gigi dalam
mengoperasikan dental unit agar senantiasa dalam kondisi siap
pakai
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Panti No.18A/SK-
 DIR/IS-PT/II-2019 tentang Pedoman Pelayanan Poli Gigi RSI
Ibnu Sina Panti.
PERSIAPAN Dental unit
PROSEDUR 1. Membersihkan bagian luar dental unit
2. Mengecek aquades pada tabung air
3. Menyalakan dental unit dan kompresor
4. Bila akan menggunakan lampu, tekan tombol gambar lampu
5. Bila akan menggunakan bur, tarik high speed dari meja
dental unit dan injak pedalnya
6. Bila membutuhkan air dan udara untuk irigasi dan
mengeringkan kavitas, tarik three way syringe dari meja
dental unit lalu tekan tombol gambar air atau udara
7. Bila akan menggunakan suction, tarik alat suction dari
tempatnya lalu sedot air ludah dan ujung tips suction diganti
setiap pergantian pasien.
8. Bila menggunakan alat rontgen foto gigi, tekan tombol on
dan letakkan rontgen foto gigi di depan layar
9. Bila akan menaikkan/ menurunkan/ merubah sandaran
dental unit, tekan tombol di meja dental unit sesuai
keinginan
10. Setelah pemakain :
a. Matikan lampu, posisi kursi dental unit kembali standar
dan peralatan yang terpasang di dental unit dikembalikan
seperti semula
b. Cabut stop kontak dari listrik
11. Matikan kompresor
UNIT TERKAIT Poli gigi