Berangkat dari : Samarinda

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 25 Januari 2023
Ke : Balikpapan
I. Tiba di : Berangkat dari : Samarinda
Pada tanggal : 25 Januari 2023 Pada tanggal : 25 Januari 2023
Ke : Balikpapan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 0005/A/B.Kesra/I/2023

Pejabat berwenang yang memberikan perintah Plh. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat

Nama pegawai yang diperintahkan Noviedz Zulvan Afriza, S.H.

a. Pangkat dan golongan menurut PGPS-1968 a. - II. Tiba di : Berangkat dari : Samarinda
Pada tanggal : 25 Januari 2023 Pada tanggal : 25 Januari 2023
b. Jabatan b. Tenaga Kontrak Ke : Balikpapan
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas c. F

Maksud Perjalanan Dinas : Uji Coba

III. Tiba di : Berangkat dari : Samarinda

Pada tanggal : 25 Januari 2023 Pada tanggal : 25 Januari 2023
Alat angkutan yang dipergunakan Speed Boat/Kendaraan Darat/Kapal Laut/Plane
Ke : Balikpapan
a. Tempat berangkat a. Samarinda
b. Tempat tujuan b. Balikpapan

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 25 Januari 2023
c. Tanggal kembali c. 26 Januari 2023 IV. Tiba kembali di : Samarinda Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga / keterangan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pembebanan Anggaran : Pejabat yang memberi perintah : Pejabat yang memberi perintah :
a. Instansi a. Biro Kesra Setda Prov. Kaltim Kuasa Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna Anggaran,

b. Kode Rekening b.

Keterangan lain-lain Drs. Andi Muhammad Ishak, Apt, M.Si. Drs. Andi Muhammad Ishak, Apt, M.Si.
NIP.19680814 199403 1 012 NIP.19680814 199403 1 012
CATATAN : Ditetapkan di : Samarinda
V. Catatan lain-lain
SPPD ini harus diketahui tanggal tiba dan Pada tanggal: 24 Januari 2023
VI. Perhatian :
berangkat oleh Pejabat setempat setelah sampai Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
ditempat tujuan.
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
Drs. Andi Muhammad Ishak, Apt, M.Si.
NIP.19680814 199403 1 012