CHEK LIST PENILAIAN Form .

P - 1
PENERAPAN BUDIDAYA BUAH DAN SAYUR YANG BAIK
PERMENTAN No. 48 Tahun 2009

A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
I. LAHAN I. LAHAN
A. Pemilihan Lokasi A. Pemilihan Lokasi
A.1 Lokasi kebun/lahan usaha sesuai dengan A.1 1. Tersedia Peta/dokumen/catatan mengenai
RUTR /RDTRD dan peta pewilayahan RUTR dan RDTRD
komoditas (A)
2. Tersedia Peta Kesesuaian Lahan/komoditas Cek ke Bappeda/BPTP/Dinas

atau Agro Ecology Zone (AEZ)

3. Kebun/lahan usaha tidak menimbulkan

konflik/sengketa dari pemerintah/masyarakat Konfirmasi dinas/masy. Sekitar (lesan/tertulis)
setempat

A.2 Lahan bebas dari cemaran limbah bahan A.2 1. Memiliki bukti hasil analisa laboratorium
berbahaya dan beracun (W) terhadap tanah, air dan jaringan tanaman
yang menunjukkan aman dari cemaran/residu
limbah yang sesuai sifat dan karakter B3

2. Tidak terdapat lokasi pembuangan limbah B3

(termasuk TPA) di dekat lokasi atau berada
dalam jarak min. 300 meter dari lokasi
pembuangan limbah terdekat dan aman
berdasarkan informasi masyarakat
Karakteristik limbah B3 diantaranya: mudah
meledak, mudah terbakar, bersifat reaktif, beracun,
menyebabkan infeksi dan korosif.

3. Tidak terlihat bukti fisik ataupun tercium

aroma karakteristik limbah/residu B3
disekitar lokasi tanam

A.3 Kemiringan lahan ≤ 30% untuk komoditas A.3 1. Dapat dibuktikan dengan alat ukur bahwa
sayur dan buah semusim (W) lahan berada pada posisi datar hingga Alat pengukur kemiringan seperti klinometer,
abney level, haga meter, teodolit dll
kemiringan ≤ 30%

2. Terdapat dokumen/laporan yang menjelaskan

bahwa lahan yang bersangkutan berada pada
kemiringan ≤ 30%

3. Terdapat upaya-upaya/tindakan konservasi

tanah diantaranya : guludan biasa, teras
gulud, tanaman penutup tanah, rorak, dll

A.4 Kemiringan lahan ≤ 30% untuk komoditas A.4 1. Dapat dibuktikan dengan alat ukur bahwa
buah dan sayur tahunan/pohon (SA) lahan berada pada posisi datar hingga Alat pengukur kemiringan seperti klinometer,
abney level, haga meter, teodolit dll
kemiringan ≤ 30%

2. Terdapat dokumen/laporan yang menjelaskan

bahwa lahan yang bersangkutan berada pada
kemiringan ≤ 30%

3. Terdapat upaya-upaya/tindakan konservasi

tanah diantaranya : guludan biasa, teras
gulud, tanaman penutup tanah, rorak, dll
B. Riwayat Lokasi B. Riwayat Lokasi
Riwa Riwa
Ada catatan riwayat penggunaan lahan (A) 1. Tersedia catatan penggunaan lahan paling
yat yat
tidak satu tahun atau satu musim tanam
Loka Loka
sebelumnya.
si si
2. Wawancara dengan masyarakat/Pelaku usaha
Wawancara
(petani)
C. Pemetaan Lahan C. Pemetaan Lahan
C.1 Terdapat rotasi tanaman pada tanaman C.1 1. Tersedia dokumen perencanaan dan laporan
semusim (A) pelaksanaan kegiatan penanaman.
2. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan
praktek pergiliran tanaman. Wawancara

C.2 Tersedia peta penggunaan lahan (A) C.2 1. Tersedia Peta/Denah/Sketsa tata ruang
pemanfaatan kebun/lahan usaha dalam
bentuk dokumen/arsip administrasi

2. Tersedia informasi tata ruang pemanfaatan

kebun/lahan usaha dalam bentuk peta/denah
di kebun/lahan usaha

D. Kesuburan Lahan D. Kesuburan Lahan

D.1 Tingkat kesuburan lahan cukup baik (A) D.1 1. Tersedia dokumen/catatan hasil analisa tanah.

Cek ke BPTP/Instansi terkait

2. Tersedia peta kesuburan tanah/peta
tanah/peta kesesuaian lahan.
3. Tanaman tumbuh subur/sehat/tidak tampak
observasi
gejala defisiensi.
D.2 Dilakukan tindakan untuk mempertahankan D.2 1. Adanya catatan kegiatan pemupukan dan
kesuburan lahan (SA) tindakan lain untuk mempertahankan
kesuburan lahan

2. Adanya parit, lubang pupuk atau bekas

parit/lubang pupuk atau bekas pupuk di
sekitar lokasi tanaman

3. Adanya beberapa jenis tanaman yang dapat

meningkatkan derajat kesuburan lahan seperti
tanaman leguminosa dll

E. Penyiapan lahan E. Penyiapan Lahan

Penyi
E.1 Penyiapan lahan/media tanam dilakukan E.1 1. Tersedia dokumen/catatan teknis pengelolaan
apan
dengan cara yang dapat memperbaiki atau lahan/media tanam sesuai bahan rekomendasi
lahan SOP
memelihara struktur tanah (SA)

2. Tanah disekitar tanaman tampak terlihat

gembur dan subur.
3. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan
kegiatan-kegiatan yang dapat memperbaiki Wawancara
struktur/sifat fisika tanah

E.2 Penyiapan lahan dilakukan dengan cara yang E.2 1. Tersedia dokumen/catatan teknis pelaksanaan
dapat menghindarkan erosi (SA) tindakan konservasi tanah sesuai
rekomendasi
2. Terlihat upaya pencegahan erosi seperti
adanya terasiring, sengkedan, countur
farming/plowing dll.

3. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan

kegiatan-kegiatan yang dapat menghindarkan Wawancara
erosi

1
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
E.3 Pemberian bahan kimia untuk penyiapan lahan E.3 1. Terdapat bukti hasil analisa laboratorium
dan media tanam tidak mencemari lingkungan terhadap tanah, air dan jaringan tanaman
(SA) yang menunjukkan aman dari cemaran
pemakaian bahan kimia

2. Terdapat catatan pemakaian bahan kimia

pada penyiapan lahan dan media tanam
sesuai rekomendasi

3. Tidak ditemukan adanya pemakaian bahan

kimia pertanian baik sebagai pupuk,
pembenah tanah/amelioran, dll secara
berlebihan

F. Media Tanam F. Media Tanam

Luba
F.1 Media tanam diketahui sumbernya (A) F.1 1. Tersedia catatan/dokumen jenis media tanam
ng
Tana yang digunakan
m 2. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan
dan seputar media tanam yang digunakan dan wawancara
Medi pengaruhnya terhadap pertumbuhan tanaman
a
F.2 Media tanam tidak mengandung cemaran Tana
F.2 1. Memiliki bukti hasil analisa laboratorium
bahan berbahaya dan beracun (B3) (W) m bahwa media tanam tidak tercemar bahan-
bahan B3
2. Terdapat catatan pemakaian bahan kimia
pada media tanam sesuai rekomendasi

3. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan

media tanam yang digunakan sesuai Wawancara
rekomendasi

G. Konservasi Lahan G. Konservasi Lahan

G.1 Tindakan konservasi dilakukan pada lahan G.1 1. Terdapat bukti/upaya tindakan konservasi
miring (W) tanah (teras, guludan, tanaman penutup
tanah, tanaman penguat teras, rorak, dll)

2. Adanya parit/selokan sebagai drainase

3. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan
lahan miring dan upaya konservasinya Wawancara

II. PENGGUNAAN BENIH DAN VARIETAS TANAMAN II. PENGGUNAAN BENIH DAN VARIETAS TANAMAN
A. Mutu Benih A. Mutu Benih

A.1 Benih yang ditanam adalah varietas unggul A.1 1. Tersedia/terdapat informasi baik pada
komersial (SA) kemasan/tanaman yang menunjukkan nama
dan diskripsi varietas tanaman.

2. Terdapat surat keterangan benih unggul oleh

BPSB/produsen benih setempat.

3. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan

keunggulan varietas dan nilai komersialnya. wawancara

A.2 Benih bersertifikat (SA) A.2 1. Terdapat label/sertifikasi benih Dari instansi berwenang/penyelenggara sertifikasi

2. Terdapat bukti/catatan/surat keterangan untuk

Benih belum bersertifikat

A.3 Label benih disimpan (A) A.3 Terdapat bukti bahwa label/kemasan benih
tersimpan
B. Perlakuan Benih B. Perlakuan Benih
1. Bahan kimia untuk perlakuan benih sesuai B.1 1. Terdapat catatan penggunaan bahan kimia
anjuran (SA) untuk perlakuan benih sesuai rekomendasi

2. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan

wawancara
perlakuan benih yang digunakan

III. PENANAMAN III. PENANAMAN

Penanaman sudah dilakukan sesuai dengan 1. Terdapat catatan bahwa penanaman
teknik budidaya anjuran (SA) mengikuti acuan/pedoman/rekomendasi
teknis penanaman (Seperti jarak tanam, cara
tanam dan kebutuhan benih per hektar sesuai acuan/pedoman/rekomendasi teknis dapat berupa
dengan persyaratan spesifik bagi setiap jenis SOP.
tanaman, varietas dan tujuan penanaman,
dll)

2. Terdapat bukti di lapangan bahwa

penanaman mengikuti acuan/
pedoman/rekomendasi teknis dalam observasi
penanaman.

IV. PEMUPUKAN IV. PEMUPUKAN

A. Jenis A. Jenis
A.1 Pupuk organik dan anorganik terdaftar atau A.1 1. Tersimpan bukti bahwa label/kemasan pupuk
diijinkan oleh pejabat yang berwenang (SA) yang digunakan mencantumkan
pendaftaran/perijinan

2. Pupuk yang digunakan sesuai dengan

sesuai SOP atau sepengetahuan petugas setempat
rekomendasi
A.2 Pupuk organik telah mengalami dekomposisi A.2 1. Pupuk organik yang digunakan aman dan
dan layak digunakan (SA) tidak menyebabkan kerusakan/kematian Observasi
tanaman.
2. Pelaku usaha (petani) bisa menjelaskan
wawancara
pupuk yang digunakan telah matang.
B. Penggunaan Pupuk B. Penggunaan Pupuk

B.1 Pemupukan sesuai anjuran (SA) B.1 1. Tersimpan catatan tentang penggunaan
pupuk yang sesuai acuan/pedoman/rekomendasi teknis dapat berupa
SOP.
acuan/pedoman/rekomendasi teknis

2. Tanaman tumbuh subur dan tidak

menunjukkan gejala defisiensi
3. Tersedia hasil uji dan rekomendasi
pemupukan berdasarkan analisa kesuburan
tanah.
4. Pelaku usaha (petani) mampu
mendemostrasikan penggunaan pupuk sesuai wawancara
anjuran

5. Tersimpan sertifikat pelatihan (pemupukan)

B.2 Kotoran manusia tidak digunakan sebagai B.2 1. Tidak ditemukan bukti/tanda-tanda
pupuk (W) penggunaan kotoran manusia di lapang

2
 Kotoran manusia tidak digunakan sebagai A SA W
No pupuk (W) KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
2. Konfirmasi Pelaku usaha (petani)/masyarakat
disekitarnya wawancara

3
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
C. Penyimpanan C. Penyimpanan
C.1 Pupuk disimpan pada tempat yang aman, C.1 Tersedia tempat penyimpanan pupuk yang
kering, terlindung dan bersih (A) terpisah, bersih, kering, aman dan terawat.
C.2 Pupuk disimpan pada tempat yang terpisah C.2 1. Terdapat ruang penyimpanan yang terpisah
dari pestisida (SA) untuk pupuk dan pestisida
2. Apabila dalam satu ruangan, maka terdapat
sekat untuk pupuk dan pestisida dan atau
label pembeda

3. Terdapat label/keterangan yang membedakan

pupuk dan pestisida
C.3 Pupuk disimpan dengan cara yang baik dan C.3 1. Lokasi/ruang penyimpanan pupuk tidak
mengurangi resiko pencemaran air dan berpotensi mencemari sumber air dan
lingkungan (SA) lingkungan

2. Tidak terdapat tanda-tanda bahwa pupuk

Observasi
mencemari sumber air dan lingkungan
C.4 Pupuk disimpan terpisah dari produk pertanian C.4 1. Ruang penyimpanan pupuk terpisah dari
(W) lokasi penyimpanan produk
2. Tidak terdapat tanda-tanda pencemaran
Observasi
pupuk pada produk
D. Kompetensi D. Kompetensi

D.1 Pelaku usaha (petani) usaha mampu D.1 1. Pelaku usaha (petani) memiliki cacatan
menunjukkan pengetahuan dan ketrampilan aplikasi pemupukan yang digunakan sesuai
pemupukan (SA) dengan prinsip 5 Tepat (Dosis, jenis, waktu,
jumlah dan Cara)
2. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan
tentang cara pemupukan, fungsi dan jenis
berbagai macam pupuk (N, P, K, ZA, pupuk wawancara
organik, dll)

3. Bukti sertifikat telah mengikuti pelatihan

budidaya/sekolah lapang

V. PERLINDUNGAN TANAMAN V. PERLINDUNGAN TANAMAN

A. Prinsip Perlindungan Tanaman A. Prinsip Perlindungan Tanaman

A.1 Pengendalian OPT sesuai prinsip PHT (SA) A.1 1. Pelaku usaha (petani) memiliki sertifikat dan
atau surat keterangan pelatihan PHT
2. Pelaku usaha (petani) melakukan dan mampu
menjelaskan penerapan PHT yang wawancara
dilaksanakannya sesuai SOP
3. Adanya supervisi/pemantauan berkala dari
petugas POPT/PPL

4. Pelaku usaha (petani) memiliki

sarana/prasarana memadai untuk mendukung
kegiatan pengendalian OPT
5. Tersedia data pengamatan dan pengendalian
OPT
A.2 Penggunaan pestisida sesuai dengan anjuran A.2 1. Tersedia buku catatan pengendalian OPT
rekomendasi dan aturan pakai (SA) sesuai dengan PHT

2. Pelaku usaha (petani) melakukan dan mampu

menjelaskan penerapan pestisida yang baik
dan benar

3. Terdapat bukti Pelaku usaha (petani)

melakukan penerapan PHT di lapangan (misalnya: perangkap lalat buah, likat
kuning/yellow trap, dll)
sesuai SOP

4. Tidak terdapat bukti bahwa penggunaan

pestisida menimbulkan dampak negatif
tanaman, hasil/produk, manusia, hewan dan wawancara
lingkungan disekitar lokasi

5. Tersedia data pengamatan dan pengendalian

OPT
B. Kompetensi B. Kompetensi

Pelaku usaha (petani) usaha mampu 1. Pelaku usaha (petani) memiliki

menunjukkan pengetahuan dan ketrampilan sertifikat/surat keterangan pengendalian OPT Dari pemerintah/swasta
mengaplikasikan pestisida (W) sesuai PHT

2. Terdapat bukti Pelaku usaha (petani)

melakukan penerapan pestisida yang baik dan memenuhi 5 tepat (jenis, dosis, waktu aplikasi,
benar OPT sasaran, alat aplikasi)

3. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan

cara pengendalian OPT sesuai anjuran wawancara

4. Tersedia referensi/buku pedoman

penggunaan pestisida atau panduan
pengendalian OPT sesuai SOP

C. Pestisida C. Pestisida
C.1 Pestisida yang digunakan terdaftar dan C.1 1. Pestisida yang digunakan sesuai dengan
sesuai buku hijau (pestisida untuk pertanian)
diizinkan (SA) rekomendasi Kementerian Pertanian
2. Pestisida yang digunakan sebagaimana yang
dianjurkan dalam SOP
3. Terdapat surat keterangan yang mendukung
penggunaan pestisida Konfirmasi petugas teknis/POPT setempat

4. Tersimpan bukti bahwa label/kemasan

pestisida yang digunakan mencantumkan
pendaftaran/perijinan

C.2 Pestisida yang digunakan tidak kadaluwarsa C.2 1. Tersedia label/kemasan yang menunjukkan
(W) waktu kadaluwarsa pestisida
2. Terdapat bukti/catatan bahwa pestisida
digunakan sebelum berakhirnya masa
kadaluwarsa

3. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan

jenis pestisida yang digunakan sesuai buku wawancara (merujuk buku pestisida untuk
Pestisida untuk pertanian dan kehutanan pertanian dan kehutanan)

4
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
D. Penyimpanan Pestisida D. Penyimpanan Pestisida

D.1 Pestisida disimpan dilokasi yang layak, aman, D.1 1. Tersedia tempat penyimpanan pestisida yang
berventilasi baik, memiliki pencahayaan baik terpisah, bersih, kering, tertutup, aman, ada
dan terpisah dari materi lainnya (SA) penerangan dan terawat.

2. Apabila dalam satu ruangan, maka pestisida

harus disekat dari materi lainnya dengan Sekat yang digunakan dapat mencegah terjadinya
memberi keterangan/tanda yang jelas kontaminasi/pencemaran

3. Pada tempat penyimpanan terdapat

peringatan tanda bahaya dan atau larangan
masuk bagi yang tidak berkepentingan

D.2 Pestisida disimpan terpisah dari produk D.2 1. Ruang penyimpanan pestisida tidak satu
pertanian (W) ruangan dengan penyimpanan produk.
2. Apabila dalam satu ruangan, maka pestisida
harus disekat dari produk pertanian dengan Sekat yang digunakan dapat mencegah terjadinya
memberi keterangan/tanda yang jelas kontaminasi/pencemaran

3. Tidak ditemukan adanya

kontaminasi/cemaran pestisida baik berupa
bau, bercak/noda/warna pestisida pada observasi
produk

D.3 Pestisida tetap berada dalam kemasan aslinya D.3 1. Pestisida yang digunakan disimpan dalam
(SA) kemasan aslinya
2. Pelaku usaha (petani) mampu menunjukkan
bukti pestisida yang digunakan bukan berasal
dari kemasan lain (repacking)

D.4 Pestisida cair diletakkan terpisah dari pestisida D.4 1. Tersedia wadah/tempat yang berbeda antara
bubuk (SA) pestisida cair dengan bubuk pada tempat
penyimpanan pestisida

2. Apabila dalam satu tempat, maka pestisida

cair dan bubuk harus disekat

3. Antara pestisida cair dan bubuk diletakkan

terpisah

D.5 Tempat penyimpanan pestisida mampu D.5 Tempat penyimpanan pestisida terbuat dari
menahan tumpahan (A) material yang tidak mudah bocor/merembes seperti stainless stell, melamin, plastik dll

D.6 Terdapat fasilitas untuk mengatasi keadaan D.6 1. Tersedia peralatan P3K yang memadai
darurat (SA)
2. Tersedia air bersih dan tempat pencucian
khusus seperti : sabun, lap, timba/bak, dll

3. Tersedia pasir dalam wadah tertentu

4. Tersedia peralatan pemadam kebakaran
D.7 Terdapat pedoman/tata cara penanggulangan D.7 1. Pada lokasi kebun/lahan usaha terdapat
kecelakaan akibat keracunan pestisida yang petunjuk/tatacara penanggulangan
terletak pada lokasi yang mudah dilihat (SA) kecelakaan akibat keracunan pestisida yang seperti : poster, banner, stiker dll

mudah dibaca dan dipahami

2. Pelaku usaha (petani) memiliki panduan

pencegahan dan penanggulangan K3 akibat seperti : brosur, buku, panduan, dll
pestisida.

D.8 Tanda-tanda peringatan potensi bahaya D.8 Tersedia peringatan/tanda bahaya pestisida
pestisida diletakkan pada tempat yang mudah baik berupa gambar, simbol dll yang mudah
dilihat dan strategis (SA) dilihat

E. Penanganan Wadah Pestisida E. Penanganan Wadah Pestisida

E.1 Wadah bekas pestisida ditangani dengan benar E.1 1. Tersedia tempat pengumpulan wadah bekas
agar tidak mencemari lingkungan (SA) kemasan pestisida yang aman dan tidak
mencemari lingkungan
2. Terdapat pedoman prosedur pembuangan
wadah bekas pestisida
3. Tidak ditemukan bekas kemasan/wadah
observasi
pestisida di kebun/lahan usaha
E.2 Wadah bekas pestisida dirusakkan agar tidak E.2 1. Terdapat bukti bahwa wadah bekas kemasan
digunakan untuk keperluan lain (SA) pestisida di tempat pengumpulan telah
dirusak
2. Dikebun/lahan usaha tidak ditemukan
wadah/kemasan bekas pestisida yang observasi
digunakan lagi untuk keperluan lain
E.3 Kelebihan pestisida dalam tabung E.3 1. Terdapat catatan/informasi kegiatan
penyemprotan digunakan untuk pengendalian penyemprotan pestisida dan tindakan apabila
ditempat lain (SA) terdapat kelebihan cairan
2. Terdapat bukti bahwa kelebihan bahan
aplikasi pestisida tidak dibuang secara
sembarangan sehingga mencemari observasi
lingkungan

3. Terdapat bukti bahwa kelebihan bahan

aplikasi pestisida digunakan untuk wawancara
pengendalian ditempat lain atau diencerkan

5
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
F. Peralatan F. Peralatan
F.1 Peralatan aplikasi pestisida dirawat secara F.1 1. Tersedia catatan penggunaan dan perawatan
teratur agar selalu berfungsi dengan baik (A) peralatan pestisida yang digunakan

2. Pelaku usaha (petani) dapat menjelaskan dan

mempraktekan cara perawatan peralatan wawancara
aplikasi pestisida

F.2 Peralatan aplikasi pestisida dikalibrasi secara F.2 1. Terdapat bukti bahwa peralatan aplikasi berupa : surat keterangan, bukti terra dari instansi
berkala untuk menjaga keakurasiannya (SA) pestisida dikalibrasi secara berkala terkait, dll

2. Tersedia bukti adanya perawatan peralatan bukti catatan perawatan, bukti sparepart/pembelian
pestisida yang digunakan spearepart, dll

3. Tersedia panduan, pengujian ketepatan

peralatan aplikasi pestisida

4. Pelaku usaha (petani) dapat menjelaskan dan

mempraktekan cara pengkaliberasian Contoh wawancara terhadap : penjelasan
warna/jenis nozzle, tekanan penyemprotan, dll
peralatan aplikasi pestisida

F.3 Tersedia peralatan yang memadai untuk F.3 1. Tersedia peralatan yang digunakan untuk contoh: gelas ukur, timbangan, corong, pengaduk,
menakar dan mencampur pestisida (SA) menakar dan mencampur pestisida ember, dll

2. Tersedia panduan/pedoman penakaran dan

pencampuran pestisida

3. Pelaku usaha (petani) dapat menjelaskan dan

mempraktekan cara menakar dan mencampur wawancara
pestisida

F.4 Tersedia panduan penggunaan peralatan dan F.4 1. Tersedia panduan/pedoman penggunaan
aplikasi pestisida (A) peralatan dan aplikasi pestisida

2 Pelaku usaha (petani) dapat menjelaskan dan

mempraktekan penggunaan peralatan dan wancara
aplikasi pestisida

VI. PENGAIRAN VI. PENGAIRAN

1 Ketersediaan air sesuai kebutuhan tanaman 1 1. Tersedia sumber air / sarana pengairan yang
(SA) memadai
2. Terdapat jadual /catatan perlakuan pengairan

2 Air yang digunakan untuk irigasi tidak 2 1. Memiliki bukti hasil analisa laboratorium
mengandung limbah bahan berbahaya dan terhadap air irigasi yang menunjukkan aman
beracun (B3) (W) dari cemaran/residu limbah yang sesuai sifat
dan karakter B3
Karakteristik limbah B3 diantaranya: mudah
meledak, mudah terbakar, bersifat reaktif, beracun,
menyebabkan infeksi dan korosif.

2. Pada sumber air irigasi tidak terdapat lokasi

pembuangan limbah B3 (termasuk TPA) atau
berada dalam jarak min. 300 meter dari Ruang lingkup irigasi yang dimaksud termasuk
lokasi pembuangan limbah terdekat dan aman irigasi tetes, springkle, leb, dll
berdasarkan informasi masyarakat

3. Tidak terlihat bukti fisik ataupun tercium

aroma karakteristik limbah/residu B3 pada observasi
sumber irigasi

4. Terdapat indikator kehidupan biota air pada

air irigasi
3 Terdapat fasilitas pengelolaan air limbah (A) 3 1. Terdapat instalasi pengelolaan air limbah
seperti bak penampung air limbah, biofilter dll
sebagai sumber air irigasi
2. Terdapat pedoman pengelolaan air limbah
3. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan
wawancara
prosedur pengelolaan air limbah
4 Penggunaan air pengairan tidak bertentangan 4 1. Tidak ada keluhan dari masyarakat tentang
dengan kepentingan umum (A) penggunaan air untuk pengairan tanaman
yang berasal dari sumber air minum atau
kebutuhan rumah tangga masyarakat
sekitarnya.

2. Terdapat organisasi penggunaan air.

3. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan

prosedur penggunaan air apabila wawancara
menggunakan sumber dari pengairan umum

VII. PANEN VII. PANEN

1 Tersedia pedoman cara menghindari 1 1. Tersedia aturan/persyaratan
kontaminasi terhadap produk segar (SA) kebersihan/kesehatan pekerja dan bahan/alat
kebersihan seperti sabun, sanitazer, dll.

2. Tersedia pedoman/petunjuk penanganan

panen sesuai SOP untuk menghindari dapat berupa : pedoman, poster/gambar dll
kontaminasi

3 Pelaku usaha (petani) usaha mampu

menjelaskan proses pemanenan untuk wawancara
menghidari kontaminasi

2. Pemanenan dilakukan dengan cara 2. 1. Tersedia catatan pemanenan sesuai SOP

menghindari kontaminasi terhadap produk
segar (SA) 2. Tersedia pedoman/petunjuk penanganan
panen sesuai SOP untuk menghindari
kontaminasi

3. Pelaku usaha (petani) usaha mampu

menjelaskan dan mempraktekan proses wawancara
pemanenan untuk menghidari kontaminasi

3. Wadah hasil panen yang akan digunakan 3. 1. Tersedia catatan pelaksanaan pembersihan
dalam keadaan baik, bersih dan tidak wadah hasil panen dan terdapat wadah yang
terkontaminasi (W) bersih.

2. Tersedia pedoman/petunjuk penanganan

wadah hasil panen sesuai SOP untuk
menghindari kontaminasi
3. Pelaku usaha (petani) usaha mampu
menjelaskan dan mempraktekkan proses wawancara
penanganan wadah panen yang baik

6
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
VIII. PENANGANAN PANEN DAN PASCA VIII. PENANGANAN PANEN DAN PASCA PANEN
PANEN
A. Perlakuan Awal A. Perlakuan Awal
Hasil panen diletakkan pada tempat yang 1. Tersedia fasilitas penyimpanan produk di
ternaungi dan diperlakukan secara hati-hati lapang yang ternaungi
(SA)
2. Produk disimpan di tempat teduh dan produk
dalam keadaan baik.
3. Tersedia catatan pelaksanaan penanganan
hasil panen awal
4. Pelaku usaha (petani) usaha mampu
menjelaskan dan mempraktekan cara wawancara
penanganan awal hasil panen

B. Pembersihan Hasil Panen B. Pembersihan Hasil Panen

B.1 Hasil panen dibersihkan dari cemaran. SA B.1 1. Tersedia pedoman/petunjuk pembersihan
hasil panen sesuai SOP untuk menghindari
kontaminasi

2. Tersedia catatan pelaksanaan pembersihan

produk
3. Tersedia bahan/alat kebersihan seperti air bersih, bak pencuci, sikat, sanitazer, dll.

4. Pelaku usaha (petani) usaha mampu

menjelaskan dan mempraktekan cara wawancara
pembersihan hasil panen yang baik

B.2 Pencucian hasil panen menggunakan air bersih B.2 1. Tersedia hasil analisa air untuk pencucian
(W)
2. Tersedia pedoman/petunjuk pencucian hasil
panen sesuai SOP
3. Tersedia catatan pelaksanaan pencucian
produk
4. Tersedia fasilitas untuk pencucian dengan
menggunakan air bersih
5. Pelaku usaha (petani) usaha mampu
menjelaskan dan mempraktekan cara wawancara
pencucian hasil panen yang baik

C. Sortasi dan Pengkelasan C. Sortasi dan Pengkelasan

Dilakukan sortasi dan pengkelasan terhadap 1. Terdapat pedoman/petunjuk pelaksanaan
hasil panen (A) kegiatan sortasi dan pengkelasan sesuai SOP

2. Tersedia catatan pelaksanaan kegiatan sortasi

dan pengkelasan
3. Tersedia fasilitas sortasi, grading/
pengkelasan.
4. Pelaku usaha (petani) dapat
menjelaskan/mempraktekkan tentang proses wawancara
sortasi dan pengkelasan yang dilakukan.

D. Pengepakan atau Pengemasan D. Pengepakan atau Pengemasan

D.1 Pengemasan atau pengepakan yang dilakukan D.1 1. Terdapat pedoman/petunjuk pelaksanaan
bisa melindungi produk dari kegiatan pengemasan sesuai SOP
kerusakan dan kontaminan (A)
2. Tersedia catatan pelaksanaan kegiatan
pengemasan

3. Bila ada contoh kemasan, kemasan memiliki

ukuran yang tepat dan memiliki ventilasi
yang baik, terbuat dari bahan yang tidak contoh kerusakan fisik seperti produk memar,
menyebabkan kerusakan fisik serta tidak tergores kulitnya, layu, patah, robek dll
menyebabkan kontaminasi/cemaran produk.

4. Tersedia fasilitas pengemasan yang kuat,

bersih dan tidak menimbulkan
kontaminasi/pencemaran
5. Pelaku usaha (petani) dapat
menjelaskan/mempraktekkan tentang cara wawancara
pengemasan yang dilakukan.

D.2 Tempat pengemasan bersih, bebas kontaminasi D.2 1. Terdapat pedoman/petunjuk pelaksanaan
dan terlindung dari hama kegiatan pengemasan sesuai SOP
dan pengganggu lainnya (A)
2. Tersedia fasilitas tempat/bangsal pengemasan
yang bersih dan tidak menimbulkan
kontaminasi/pencemaran

D.3 Kemasan diberi label yang menjelaskan D.3 1. Terdapat pedoman/petunjuk pelaksanaan
identitas produk (W) kegiatan pelabelan

2. Tersedia catatan pelaksanaan kegiatan

pelabelan

3. Terdapat label/sticker pada kemasan yang

menjelaskan identitas produsen dan identitas
produk

E. Pemeraman E. Pemeraman

Pemeraman dilakukan pada lokasi distribusi 1. Terdapat catatan proses pemeraman di lokasi
terakhir (A) distribusi terakhir Cek lokasi

2. Terdapat pedoman/petunjuk pelaksanaan

kegiatan pemeraman sesuai SOP

3. Tersedia alat/bahan yang mendukung

pelaksanaan kegiatan pemeraman

7
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
F. Penyimpanan F. Penyimpanan
Ruang penyimpanan mampu melindungi 1. Tersedia ruang/bangunan penyimpanan yang
produk dari kerusakan dan kontaminan (SA) bersih dengan struktur bangunan yang kokoh.

2. Tersedia catatan pelaksanaan kegiatan

penyimpanan
3 Produk yang disimpan dalam keadaan baik
dan tidak terkontaminasi

G. Penggunaan Bahan Kimia G. Penggunaan Bahan Kimia

G.1 Bahan kimia yang digunakan dalam proses G.1 1. Bahan kimia yang digunakan sesuai dengan
pasca panen terdaftar dan diijinkan (SA) rekomendasi Kementerian Pertanian keterangan mengikuti point V A2

2. Bahan kimia yang digunakan sebagaimana

yang dianjurkan dalam SOP
3. Terdapat surat keterangan yang mendukung
keterangan mengikuti point V A2
penggunaan bahan kimia
4. Tersimpan bukti bahwa label/kemasan bahan
kimia yang digunakan mencantumkan
pendaftaran/perijinan
G.2 Penggunaan bahan kimia dalam proses pasca G.2 1. Tersedia pedoman/petunjuk penggunaan
panen sesuai dengan anjuran (SA) bahan kimia sesuai SOP

2. Tersedia catatan penggunaan bahan kimia (khususnya : nama bahan kimia, dosis, konsentrasi,
cara aplikasi, komoditas, frekwensi aplikasi, lokasi,
pascapanen tanggal penggunaan, jumlah dan perlakuan serta
waktu terakhir aplikasi).

3. Pelaku usaha (petani) dapat

menjelaskan/mempraktekkan tentang
penggunaan bahan kimia dalam proses pasca wawancara
panen sebagaimana yang direkomendasikan
dalam SOP
G.3 Pelaku usaha (petani) usaha mampu G.3 1. Pelaku usaha (petani) memiliki
menunjukkan pengetahuan dan keterampilan sertifikat/surat keterangan mampu dan Dari pemerintah/swasta
mengaplikasikan bahan kimia (SA) trampil mengaplikasikan bahan kimia

2. Tersedia referensi/buku pedoman memenuhi 5 tepat (jenis, dosis, waktu aplikasi,

penggunaan bahan kimia sesuai SOP OPT sasaran, alat aplikasi)

3. Pelaku usaha (petani) mampu menjelaskan

wawancara
cara mengaplikasikan bahan kimia
H. Tempat Pengemasan H. Tempat Pengemasan
Tempat/areal pengemasan terpisah dari tempat 1. Tersedia tempat pengemasan sesuai
penyimpanan pupuk dan pestisida (W) rekomendasi/pedoman

2. Tempat pengemasan tidak satu ruangan

dengan penyimpanan pupuk dan pestisida

3. Terdapat bukti bahwa di tempat pengemasan

tidak ada bau atau tanda-tanda lain yang
menunjukkan adanya pupuk dan atau
pestisida

4. Pelaku usaha (petani) dapat menjelaskan

tentang teknis pengelolaan tempat
wawancara
pengemasan sesuai yang direkomendasikan

IX. ALAT DAN MESIN PERTANIAN IX. ALAT DAN MESIN PERTANIAN

1 Penggunaan alsintan untuk pengolahan lahan 1 1. Tersedia alat dan mesin pertanian sesuai
sesuai rekomendasi (A) rekomendasi SOP

2. Tersedia prosedur/petunjuk operasional

penggunaan alsintan

3. Tersedia catatan penggunaan alsintan untuk

pengolahan lahan/budidaya tanaman.
4. Pelaku usaha (petani) dapat menjelaskan
tentang penggunaan alsintan sesuai yang wawancara
direkomendasikan

2 Peralatan dan mesin pertanian dirawat secara 2 1. Kondisi peralatan dan mesin pertanian
teratur (A) terlihat bersih dan dapat dioperasikan.

2. Tersedia prosedur/petunjuk operasional

penggunaan alsintan

3. Tersedia catatan perawatan peralatan dan

mesin pertanian secara teratur
4. Pelaku usaha (petani) dapat
menjelaskan/mempraktekkan tentang wawancara
perawatan alsintan sesuai yang
direkomendasikan
3 Peralatan dan mesin yang terkait dengan 3 1. Tersedia data/informasi/catatan mengenai
pengukuran dikalibrasi secara berkala. kondisi dan akurasi peralatan dan mesin yang
SA digunakan

2. Tersedia bukti adanya kegiatan kalibrasi oleh

instansi yang berwenang

3. Alat dan mesin pengukuran beroperasi

dengan ketepatan yang tinggi sebagaimana
standar yang ada

X. PELESTARIAN LINGKUNGAN X. PELESTARIAN LINGKUNGAN

1 Kegiatan budidaya memperhatikan aspek 1 1. Lokasi tidak di daerah hutan lindung atau
usaha tani yang berkelanjutan, ramah daerah resapan air.
lingkungan dan keseimbangan ekosistem (SA)
2. Terdapat upaya konservasi lahan dan air.
3. Terdapat upaya daur ulang limbah pertanian.

8
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T

XI. TENAGA KERJA XI. TENAGA KERJA

A. Kualifikasi Pekerja A. Kualifikasi Pekerja
1. Pekerja telah mendapat pelatihan sesuai bidang 1. 1. Terdapat sertifikasi atau surat keterangan
dan tanggung jawabnya (SA) yang membuktikan pekerja telah
mendapatkan pelatihan

2. Pekerja mampu
menjelaskan/mendemonstrasikan bidang dan wawancara
tanggung jawab yang ada padanya

3. Tersedia catatan bidang dan tanggung jawab

pekerjaan yang dilakukan pekerja

2. Pekerja memahami resiko tugas dan tanggung 2. 1. Terdapat sertifikasi atau surat keterangan
jawabnya masing-masing (SA) yang membuktikan pekerja telah
mendapatkan pelatihan
2. Pekerja mampu
menjelaskan/mendemonstrasikan bidang dan wawancara
tanggung jawab yang ada padanya

3. Tersedia catatan bidang dan tanggung jawab

pekerjaan yang dilakukan pekerja

3. Pekerja memahami mutu dan keamanan 3. 1. Terdapat sertifikasi atau surat keterangan
pangan dari produk yang dihasilkan (SA) yang membuktikan pekerja telah
mendapatkan pelatihan/pemahaman sistem
jaminan mutu dan keamanan pangan

2. Pekerja mampu menjelaskan/menjelaskan

aturan/standar sistem mutu produk yang
berlaku seperti SNI, HACCP, ISO, Best wawancara
Practices (GAP, GHP, GMP, dll)

3. Tersedia catatan pekerja yang mendukung

penerapan mutu dan keamanan produk sesuai
standar yang dirujuk.

B. Keselamatan dan Keamanan Pekerja B. Keselamatan dan Keamanan Pekerja

1 Pekerja telah mendapat pelatihan penggunaan 1 1. Terdapat sertifikasi atau surat keterangan
alat dan/atau mesin (A) yang membuktikan pekerja telah
mendapatkan pelatihan penggunaan alat
dan/atau mesin

2. Pekerja mampu
menjelaskan/mendemonstrasikan penggunaan wawancara
alat dan atau mesin

3. pekerja memiliki pengalaman penggunaan

alsintan.
2 Tersedia prosedur penanganan kecelakaan 2 1. Ada panduan/prosedur penanganan
(SA) kecelakaan (K3)
2. Terdapat tanda peringatan/gambar potensi
kecelakaan dan tindakan penanganan pada
kecelakaan

3 Tersedia fasilitas P3K di tempat kerja (A) 3. Ada perlengkapan P3K dalam kondisi siap
pakai seperti antiseptic, perban, dll
4 Pekerja memahami tata cara penanganan P3K 4. 1. Ada panduan/prosedur penanganan P3K
di tempat kerja (SA)

2. Pekerja mampu
menjelaskan/mendemonstrasikan penggunaan wawancara
sarana P3K sesuai SOP

5. Peringatan bahaya terlihat jelas (SA) 5. Pada lokasi tertentu (rawan bahaya) terdapat
tanda peringatan bahaya.
6. Pekerja memahami bahaya pestisida dalam 6. 1. Terdapat sertifikasi atau surat keterangan
keselamatan kerja (SA) yang membuktikan pekerja telah memahami
bahaya pestisida

2. Tersedia panduan/prosedur penanganan

kecelakaan kerja akibat pemakaian pestisida

3. Pekerja mampu
menjelaskan/mendemonstrasikan tindakan
P3K pada kecelakaan akibat bahaya pestisida wawancara

7. Pekerja menggunakan perlengkapan pelindung 7. 1. Pekerja dapat mendemonstrasikan cara

sesuai anjuran (SA) menggunakan perlengkapan pelindung.
2. Tersedia panduan penggunaan perlengkapan
pelindung pekerja
3. Tersedia peralatan /perlengkapan pelindung
untuk keselamatan kerja.
8. Pakaian dan peralatan pelindung ditempatkan 8. Tersedia tempat khusus penempatan baju dan
secara terpisah dari kontaminan (SA) peralatan pelindung

9. Pekerja yang menangani pestisida 9. 1. Tersedia catatan hasil pemeriksaan kesehatan

mendapatkan pengecekan kesehatan secara pekerja.
berkala (A)
2. Kondisi fisik pekerja yang menangani
pestisida dalam keadaan baik dan pada
bagian tubuh/kulit pekerja tidak terlihat
tanda-tanda penyakit berbahaya akibat
pekerjaan.

9
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
XII. FASILITAS KEBERSIHAN XII. FASILITAS KEBERSIHAN
1 Tersedia tata cara/ aturan tentang kebersihan 1 1. Terdapat informasi/petunjuk penanganan
bagi pekerja (A) kebersihan ditempat kerja
2. Terdapat peralatan/fasilitas kebersihan seperti
kran air, bak air, sabun, dll

3. Pekerja memahami aturan kebersihan

wawancara
ditempat kerja
2 Tersedia toilet dan fasilitas cuci tangan di 2 Terdapat toilet/WC dan peralatan/fasilitas
sekitar tempat kerja (A) kebersihan seperti kran air, bak air, sabun, dll

3 Toilet dan fasilitas cuci tangan selalu terjaga 3 1 Toilet/WC dan fasilitas cuci tangan tampak
kebersihannya dan dapat berfungsi baik (A) bersih dan berfungsi dengan baik
2. Tersedia catatan pengecekan toilet dan
fasilitas kebersihan
4 Pekerja memiliki akses terhadap air minum, 4 1 Tersedia fasilitas air minum, tempat makan
tempat makan, tempat istirahat (A) dan tempat istirahat bagi pekerja

2. Tidak ditemukan adanya keluhan pekerja

terhadap ketersediaan air minum, tempat wawancara
makan dan tempat istirahat

XIII. TEMPAT PEMBUANGAN XIII. TEMPAT PEMBUANGAN

1 Tersedia tempat untuk pembuangan sampah 1 1. Ada tempat pembuangan sampah dan limbah
dan limbah (SA)
2. Pekerja mampu menjelaskan tata
cara/prosedur pembuangan sampah dan wawancara
limbah

XIV. PENGAWASAN, PENCATATAN DAN PENELUSURAN BALIK XIV. PENGAWASAN, PENCATATAN, DAN PENELUSURAN BALIK

1 Tersedia sistem pencatatan yang memudahkan 1 1. Terdapat catatan kegiatan usaha dalam buku
penelusuran (SA) ataupun cetakan/print yang ditulis jelas dan
dapat dikonfimasi kebenarannya

2. Sistem pencatatan tersimpan dalam tempat

yang rapi dan aman

2 Tersedia catatan penggunaan benih; kegiatan 2 Terdapat catatan yang menginformasikan

pemupukan; stok pestisida dan penggunaan catatan-catatan antara lain: 1) penggunaan
pestisida; kegiatan pengairan; kegiatan pasca benih; 2) kegiatan pemupukan; 3) stok
panen dan penggunaan bahan kimia dalam pestisida dan penggunaan pestisida; 4)
kegiatan pasca panen; pelatihan pekerja; kegiatan pengairan; 5) kegiatan pasca panen
perlakuan untuk tanah/media tanam (SA) dan 6) penggunaan bahan kimia dalam
kegiatan pasca panen; 7) pelatihan pekerja; 8)
perlakuan untuk tanah/media tanam.

3 Catatan disimpan selama minimal 2 tahun 3 1. Ditemukan catatan kegiatan usaha budidaya
(SA) yang dilakukan minimal selama 2 tahun
terakhir.

2. Catatan dan dokumentasi kegiatan usaha

budidaya tersimpan dalam tempat yang rapi
dan aman
4 Seluruh catatan dan dokumentasi selalu 4 Tersedia catatan dan dokumen kegiatan usaha
diperbaharui (SA) budidaya yang selalu berubah dan
diperbaharui sesuai kegiatan yang dilakukan

XV. FORMULIR PENGADUAN XV. FORMULIR PENGADUAN

1 Tersedia catatan tentang keluhan/ 1 1. Adanya pedoman/prosedur penanganan dan
ketidakpuasan konsumen (A) formulir pengaduan keluhan/ketidakpuasan
konsumen

2. Pelaku usaha (petani) usaha memiliki dan

dapat menunjukkan catatan adanya
keluhan/ketidakpuasan konsumen serta wawancara
menyimpannnya dengan baik

2 Tersedia catatan mengenai langkah koreksi 2 Adanya catatan tindakan koreksi/perbaikan

dari keluhan konsumen (A) terhadap keluhan/ketidakpuasan konsumen

3 Terdapat dokumen tindak lanjut dari 3 1. Pelaku usaha (petani) dapat menunjukkan
pengaduan (A) dokumen tindak lanjut pengaduan sesuai
dengan jenis keluhan, tindakan yang diambil,
waktu penyelesaian dan personel yang
bertanggung jawab terhadap penyelesaian
keluhan
2. Adanya langkah koordinasi yang dilakukan
Pelaku usaha (petani) usaha dengan berbagai
pihak yang terkait dengan penanganan
keluhan

XVI. EVALUASI INTERNAL XVI. EVALUASI INTERNAL

1 Tersedia bukti bahwa evaluasi internal 1. 1. Adanya prosedur/sistem evaluasi internal
dilakukan secara periodik (A) yang ditetapkan mulai dari perencanaan
hingga pelaksanaan jadwal evaluasi internal

2. Adanya catatan hasil temuan dari evaluasi

internal yang dilakukan

2 Tersedia catatan tindakan perbaikan sesuai 2. Pelaku usaha (petani) dapat menunjukkan
hasil evaluasi (A) catatan perbaikan hasil evaluasi sesuai
dengan jenis masalah, tindakan yang diambil
dan waktu perbaikan yang diambil

10
 LEMBAR LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (LKS)/NCR PENILAIAN LAPANG Form . P - 2
PENERAPAN BUDIDAYA BUAH DAN SAYUR YANG BAIK
PERMENTAN No. 41 Tahun 2009

Berdasarkan penilaian lapang (on site) ditemukan hal sebagai berikut:

Nama Penilai : 1.
2. No Jenis/Uraian Ketidaksesuaian *) Kategori **) Penyebab ketidaksesuaian Usulan tindakan perbaikan

NIP : 1.
2.

Institusi :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan penilaian

terhadap kebun/lahan usaha:

Nama Pemohon :
*) sesuai fakta di lapang **) Kegatan W, SA atau A
Komoditas :
Kesepakatan Lanjut tindakan Perbaikan Hasil Temuan :
Alamat : 1.
2.
Luas : 3.
dst.
Jumlah Pohon :

Alamat : ........................, ..........................................20..

Tanda tangan Pemohon, Penilai,

Tanggal Penilaian
on site :
 REKAPITULASI HASIL PENILAIAN CHECK LIST Form . P - 3
PENERAPAN BUDIDAYA BUAH DAN SAYUR YANG BAIK
PERMENTAN No. 41 Tahun 2009

Penilaian Penilaian
No Kelompok Kriteria Kegiatan Kegiatan Sub Kegiatan No Kelompok Kriteria Kegiatan Kegiatan Sub Kegiatan
Ya Tidak Ya Tidak
1 WAJIB I A2 1 ANJURAN I A1
2 WAJIB I A3 2 ANJURAN I B
3 WAJIB I F2 3 ANJURAN I C1
4 WAJIB I G 4 ANJURAN I C2
5 WAJIB IV B2 5 ANJURAN I D1
6 WAJIB IV C4 6 ANJURAN I F1
7 WAJIB V B 7 ANJURAN II A3
8 WAJIB V C2 8 ANJURAN IV C1
9 WAJIB V D2 9 ANJURAN V D5
10 WAJIB VI 2 10 ANJURAN V F1
11 WAJIB VII 3 11 ANJURAN V F4
12 WAJIB VIII B2 12 ANJURAN VI 3
13 WAJIB VIII D3 13 ANJURAN VI 4
14 WAJIB VIII H 14 ANJURAN VII C
15 ANJURAN VIII D1
1 SANGAT DIANJURKAN I A4 16 ANJURAN VIII D2
2 SANGAT DIANJURKAN I D2 17 ANJURAN VIII E
3 SANGAT DIANJURKAN I E1 18 ANJURAN IX 1
4 SANGAT DIANJURKAN I E2 19 ANJURAN IX 2
5 SANGAT DIANJURKAN I E3 20 ANJURAN XI B1
6 SANGAT DIANJURKAN II A1 21 ANJURAN XI B3
7 SANGAT DIANJURKAN II A2 22 ANJURAN XI B9
8 SANGAT DIANJURKAN II B 23 ANJURAN XII 1
9 SANGAT DIANJURKAN III - 24 ANJURAN XII 2
10 SANGAT DIANJURKAN IV A1 25 ANJURAN XII 3
11 SANGAT DIANJURKAN IV A2 26 ANJURAN XII 4
12 SANGAT DIANJURKAN IV B1 27 ANJURAN XIII -
13 SANGAT DIANJURKAN IV C2 28 ANJURAN XVI 1
14 SANGAT DIANJURKAN IV C3 29 ANJURAN XVI 2
15 SANGAT DIANJURKAN IV D 30 ANJURAN XVI 3
16 SANGAT DIANJURKAN V A1 31 ANJURAN XVII 1
17 SANGAT DIANJURKAN V A2 32 ANJURAN XVII 2
18 SANGAT DIANJURKAN V C1
19 SANGAT DIANJURKAN V D1
20 SANGAT DIANJURKAN V D3 JUMLAH
21 SANGAT DIANJURKAN V D4
22 SANGAT DIANJURKAN V D6 JUMLAH TOTAL
23 SANGAT DIANJURKAN V D7
24 SANGAT DIANJURKAN V D8
25 SANGAT DIANJURKAN V E1
26 SANGAT DIANJURKAN V E2 HASIL REKAPITULASI PENILAIAN (Kegiatan "YA"):
27 SANGAT DIANJURKAN V E3 A. Prosentase Kriteria Wajib ............ Kegiatan
28 SANGAT DIANJURKAN V F2
29 SANGAT DIANJURKAN V F3 B. Prosentase Kriteria Sangat Dianjurkan ............ Kegiatan
30 SANGAT DIANJURKAN VI 1
31 SANGAT DIANJURKAN VII 1 C. Prosentase Kriteria Anjuran ............ Kegiatan
32 SANGAT DIANJURKAN VII 2
33 SANGAT DIANJURKAN VIII A
34 SANGAT DIANJURKAN VIII B1
35 SANGAT DIANJURKAN VIII F
36 SANGAT DIANJURKAN VIII G1
37 SANGAT DIANJURKAN VIII G2 ................., ...................................20..
38 SANGAT DIANJURKAN VIII G3 Penilai,
39 SANGAT DIANJURKAN IX 3
40 SANGAT DIANJURKAN X -
41 SANGAT DIANJURKAN XI A1
42 SANGAT DIANJURKAN XI A2
43 SANGAT DIANJURKAN XI A3 _______________________________
44 SANGAT DIANJURKAN XI B2
45 SANGAT DIANJURKAN XI B4
46 SANGAT DIANJURKAN XI B5
47 SANGAT DIANJURKAN XI B6
48 SANGAT DIANJURKAN XI B7
49 SANGAT DIANJURKAN XI B8
50 SANGAT DIANJURKAN XIV -
51 SANGAT DIANJURKAN XV 1
52 SANGAT DIANJURKAN XV 2
53 SANGAT DIANJURKAN XV 3
54 SANGAT DIANJURKAN XV 4

JUMLAH
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KEBUN/LAHAN USAHA Form . P - 4
PENERAPAN BUDIDAYA BUAH DAN SAYUR YANG BAIK
PERMENTAN No. 41 Tahun 2009

Nama Penilai : 1. Berdasarkan verifikasi dan penilaian lapang (on site) diperoleh hasil sebagai berikut:
2.
a. Penilaian YA untuk kegiatan WAJIB = ...............Kegiatan
NIP : 1. Dengan prosentase : ................%
2.
b. Penilaian YA untuk kegiatan SANGAT DIANJURKAN = ............Kegiatan
Institusi : Dengan prosentase : ................%

Alamat : c. Penilaian YA untuk kegiatan ANJURAN = ............. Kegiatan

Dengan prosentase : ................%

dengan hasil tersebut, maka dinyatakan bahwa kebun/lahan usaha yang

bersangkutan:
Dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan penilaian A. Lulus, tanpa catatan perbaikan
terhadap kebun/lahan usaha: B. Lulus dengan catatan perbaikan
C. Tidak Lulus
Nama Pemohon : (lingkari salah satu)

Komoditas : untuk itu selanjutnya direkomendasikan:

· Menerbitkan
Alamat : · Memperpanjang Nomor Registrasi dan Surat Keterangan
Menunda Registrasi Kebun/Lahan Usaha GAP berdasar
·
PERMENTAN
Luas : · Membekukan No.48/Permentan/OT.140/10/2009 bagi
· Mencabut kebun/lahan usaha PEMOHON
Jumlah Pohon : (lingkari salah satu)

Alamat : ........................, ..........................................20..

Penilai,

Tanggal Penilaian
1. Dokumen :
2. Lapang/on site :