SURAT PERNYATAAN

PEMASANGAN TANDA BATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Selaku pemegang hak atas tanah – tanah yang terletak :
Jalan : ...............................................................................
RT / RW : ...............................................................................
Desa : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kabupaten : Belu
Menyatakan bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut telah kami pasang tanda – tanda batas diatasnya sebanyak.
…. buah sesuai PMNA / KBPN Nomor : 3 tahun 1997 dan telah memperoleh
persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
2. Dengan batas – batas sebagai berikut :
Sebelah : Utara : …………………………………………..
: …………………………………………..
Pagar tembok / Patok Besi / Pilar Beton.
Timur : …………………………………………..
: …………………………………………..
Pagar tembok / Patok Besi / Pilar Beton
Selatan : …………………………………………..
: …………………………………………..
Pagar tembok / Patok Besi / Pilar Beton
Barat : …………………………………………..
: …………………………………………..
Pagar tembok / Patok Besi / Pilar Beton
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk keperluan Permohonan Pengukuran Tanah pada
Kantor Pertanahan Kabupaten Belu.

Mengetahui ............................, ....... – ....... – 2018

Lurah / Kepala Desa .............................., Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6.000

(....................................................................) ( ......................................................... )