List Dokumen RSP berdasarkan KPK.HK.No. 01.
07/Menkes/16/2023
STANDAR 1.
VISI, MISI, DAN KOMITMEN RUMAH SAKIT DI BIDANG PENDIDIKAN (8)
1.1 Visi, Misi, dan komitmen yang
berorientasi pada pendidikan
1.2 PKS antara rumah sakit dan institusi
pendidikan meliputi seluruh aspek
sesuai dengan jenis rumah sakit
pendidikan
13 Jenis pelayanan yang diperlukan untuk
memenuhi kurikulum pendidikan
STANDAR 2.
MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI PENDIDIKAN (11)
2.1 Komite koordinasi pendidikan
beranggotakan unsur Rumah Sakit
Pendidikan dan Institusi Pendidikan
2.2 Komite melaksanakan program kerja
tahunan
2.3 Pedoman tentang sistem
penyelenggaraan pelayanan,
pendidikan, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat
2.4 Rencana pelaksanaan kegiatan
pembelajaran
2.5 Standar prosedur operasional dan
implementasi tentang pelaporan nilai
mahasiswa
2.6 Sistem informasi pendidikan
2.7 Penempatan mahasiswa per periode
disesuaikan dengan rasio
dosen/pembimbing terhadap mahasiswa
2.8 Tingkat supervisi bagi mahasiswa
1
DOK: SK VM, RENTRA, TKRS lain (1.1.1) 4
ISI DOK: Komitmen kegiatan TRIDARMA (1.1.2)
Bukti : UMAN (1.1.3) & (1.1.4)
1. Penyusunan VM melibatkan: RS, Inst Pend,
Steakholder Internal dan Ekternal
2. Sosialisasi dari VM yang sah
DOK : 1
SK PKS: Bipartit/ Tripartit (.1.2)
Memuat
a. tujuan;
b. ruang lingkup;
c. tanggung jawab bersama;
d. hak dan kewajiban;
e. pendanaan;
f. penelitian;
g. rekruitmen dosen dan
tenaga kependidikan;
h. kerja sama dengan pihak ketiga;
i. pembentukan komite koordinasi pendidikan;
j. tanggung jawab hukum;
k. keadaan memaksa;
l. ketentuan pelaksanaan kerja sama;
m. jangka waktu kerja sama; dan
n.Penyelesaianperselesihan
DOK: 3
SK Direktur : tentang Jenis Pelayanan di RSU/Satelit
atau RS afiliasi (khusus) (1.3.1)
SK Direktur : tentang KSM (pengangkatan pendidik
klinik, Instruktur Klinik), (1.3.2)
SK Dekan : tentang pengangkatan Dosen
Bukti: Sertifikat aktreditasi Institusi Pendidikan (1.3.3)
DOK: SK Komkordik/Tim Kordik lengkap dengan struktur, 1
tugas, dan masa tugas
DOK: Program kerja tahunan disahkan Dir dan 2
Bukti: Monev Pelaksanaan tugas /program Kerja
DOK: Buku Pedoman Pendidikan 1
DOK: Jadwal rotasi/jadwal pembelajaran, Jadwal ujian, 1
Bukti: Log book Staf
SOP: Penilaian mahasiswa dan 1
Bukti: Laporan penilaian secara lengkap
IT: Data dasar, e-log book, penilaian RSP dan IP 1
DOK PKS berisi : Ratio dosen/pembimbing dan Mhs 1
DOK: Pengiriman mahasiswa dari institusi pendidikan ke
rumah sakit pendidikan utama
DOK: SK DIR ttg tingkat supervisi bagi mahasiswa 1
2.9 Evaluasi Bersama pelaksanaan program
pendidikan
2.10 Anggaran biaya pendidikan dan
penelitian yang digunakan untuk proses
pendidikan klinis sesuai dengan satuan
biaya (unit cost) pendidikan
DOK: Evaluasi bersama program pendidikan oleh 1
komkordik /Tim Kordik
Bukti: pertemuan Ev program pendidikan komkordik
/unit kerja yang melaksanakan tugas koordinasi
pendidikan dan diketahui oleh kepala/direktur rumah sakit
(UMAN)
DOK: SK kesepakatan Unit Cost Pendidikan antara Dir 1
dan Institusi Pendidikan
DOK: RAB penyelenggaraan Pendidikan

STANDAR 3
SUMBER DAYA MANUSIA (7)
3.1 Rekrutmen dosen: SKB: tentang kebijakan tata cara seleksi dan rekrutmen 1
dosen
3.2 Penetapan dosen: DOK: 1
Sertifikat pelatihan clinical teacher dan/atau instruktur
klinis, Surat usulan dari rumah sakit tentang pengajuan
sebagai dosen bagi yang belum memiliki NIDK dan NUP,
3.3 Surat penugasan bagi staf medis dan DOK: SP dari Direktur/Kepala RS bagi seluruh staf 1
tenaga kesehatan lain RS medis dan tenaga kesehatan lain yang telah
mendapatkan penetapan sebagai dosen dari institusi
pendidikan
3.4 Surat penugasan klinis bagi dosen yang DOK: SP dari institusi pendidikan sebagai dosen di RS 1
berasal dari institusi pendidikan tetapi dan surat penugasan klinis (clinicalappointment)
dari direktur/kepala RS (SPK dan RKK)
3.5 Penilaian kinerja dosen DOK: SPO dan Kriteria, laporan hasil penilaian kinerja 1
dosen oleh komite koordinasi pendidikan/tim koordinasi
Pendidikan
Bukti: Penilaian dosen klinik: oleh Mhs
Bukti: TL penilaian kinerja dosen
3.6 Pedoman dan standar prosedur DOK: Buku pedoman dan SPO tentang tanggung jawab 1
operasional (SPO) tentang tanggung dosen/pembimbing yang masih berlaku dan
jawab dosen/pembimbing Bukti sosialisasi (UMAN)
3.7 Pengembangan Dosen DOK: rencana pengembangan diri dosen klinis selama 3 1
tahun dan data pengembangan diri dosen/pembimbing
Bukti: ijazah, sertifikat pelatihan teknis dan fungsional
atau sertifikat pelatihan profesi berkelanjutan, workshop
dan/atau seminar hasil penelitian

STANDAR 4
SARANA PENUNJANG PENDIDIKAN (2)
4.1 Kebijakan manajemen sarana, DOK: SKB antara institusi pendidikan dan rumah sakit 1
prasarana dan alat penunjang ttg: perencanaan, penyediaan, pemanfaatan dan
pendidikan dan penelitian (a-e) pemeliharaan sarana prasarana serta alat yang
menunjang pendidikan dan penelitian
Tercantum dalam Renstra bisnis, Renstra, Renstra
anggaran rumah sakit atau rencana anggaran rumah
sakit
4.2 Ketersediaan sarana, prasarana dan DOK: perencanaan, pemeliharaan, penghapusan dan 1
alat penunjang pendidikan dan DOK: inventarisasi sarana, prasarana, dan alat
penelitian penunjang pendidikan dan penelitian
STANDAR 5
PERANCANGAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM PENDIDIKAN KLINIK YANG
BERKUALITAS (9)
5.1 Buku Pedoman Pendidikan Klinik DOK: Sosialisasi buku pedoman pendidikan klinik 1
(UMAN)

2
5.2 Buku Panduan Pelaksanaan Pendidikan DOK: buku panduan pelaksanaan pendidikan profesi 1
Profesi lengkap dan tersosialisasi dengan baik (UMAN)
5.3 Pendidikan dan Pelayanan Berbasis DOK: Buku Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan 1
Bukti Praktik Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Praktik
Asuhan Gizi (PAG), Panduan Praktik Asuhan
Kefarmasian (PAKf), Panduan Asuhan Tenaga
Kesehatan lain dan ICP di setiap pelayanan yang
dijadikan acuan pada pelayanan yang digunakan
untuk pendidikan
5.4 Pelaksanaan proses pembelajaran klinik Bukti pelaksanaan proses pembelajaran klinis: 1
di RS berupa jadwal akademik, formulir daftar hadir (mahasiswa
dan dosen/pembimbing),
logbook (mahasiswa dan dosen/pembimbing) yang sudah
terisi dan materi pembelajaran
5.5 Kegiatan pertemuan ilmiah DOK: Rencana kegiatan dan hasil kegiatan ilmiah 1
secara rutin di setiap KSM, kelompok tenaga Kesehatan
lainnya lainnya serta
DOK: Kegiatan pertemuan ilmiah interkolaborasi
professional (IPE)
5.6 Penelitian DOK: RIP/Roadmap rencana, kegiatan, hasil penelitian 1
Bukti :publikasi
5.7 Evaluasi program pembelajaran klinik Bukti evaluasi : pembelajaran klinik berupa 1
formulir kuesioner, analisis hasil evaluasi dan rencana
tindak lanjut secara lengkap
5.8 Penilaian hasil belajar mahasiswa DOK pelaksanaan : meliputi jadwal ujian, lembar 1
penilaian, daftar hadir mahasiswa dan dosen/pembimbing
dan dokumen dokumen kegiatan penilaian hasil
pembelajaran mahasiswa meliputi daftar nilai dan
kelulusan
5.9 Jumlah dan variasi kasus DOK: Laporan tahunan jumlah dan variasi kasus dari 1
KSM dan kelompok tenaga kesehatan lainnya secara
lengkap