1

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Dr. R.

Sosodoro Djatikoesoemo
Nomor : 445/ /412.202.38/2022
Tanggal : 1 Mei 2022

TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

A. KETENTUAN UMUM
Dalam keputusan ini dimaksud dengan :
1. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro yang terdiri atas Naskah
Persuratan, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Program, Standar Prosedur
Operasional;
2. Dokumen Akreditasi adalah acuan kerja / kegiatan, bukti pelaksanaan tugas
dan penerapan kebijakan, program, dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan administrasi di lingkungan RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo
Bojonegoro ;
3. Tata Naskah Dinas adalah Pengelolaan Administrasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyampaian dari naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan di lingkungan RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo ;
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional
serta penggunaan lambing/logo dan cap dinas;
5. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas baik
menggunakan lambang atau tidak yang memuat sebuatan Pemerintah Daerah
Kabupaten Bojonegoro, nama RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo ;
6. Stempel Jabatan adalah alat / cap yang digunakan untuk mengesahkan suatu
naskah dinas yang telah ditanda tangani oleh Direktur RSUD Dr.R.Sosodoro
Djatikoesoemo ;
7. Sampul Naskah Dinas adalah amplop / alat pembungkus naskah dinas yang
mempunyai kop sampul naskah dinas ;
8. Penanda tanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
 2

B. TATA NASKAH DINAS

Tata Naskah Persuratan Dinas adalah peraturan ketatalaksanaan
penyelenggaraan surat menyurat yang dilaksanakan di lingkungan RSUD
Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo.
I. Pengelolaan surat masuk.
Pengelolaan surat masuk dilakukan dengan sistem satu pintu yaitu :
1. RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo Bagian Tata Usaha menindaklanjuti
surat yang di terima melalui tahapan sebagai berikut :
a. Diagendakan dan diklarifikasikan sesuai dengan sifat surat serta
didistribusikan ke unit kerja ;
b. Unit Kerja menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan ;
c. Surat Masuk diarsipkan pada Unit Kerja sesuai dengan dispo
pimpinan;
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak ;
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

II. Pengelolaan Surat Keluar

Dilakukan melalui sistem satu pintu yang melalui tahapan :
1. Konsep surat keluar di paraf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh Bagian Tata Usaha dan
atau Unit Kerja dalam rangka pengendalian ;
2. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Direktur RSUD Dr.R.Sosodoro
Djatikoesoemo diberi nomor, tanggal dan stempel ;
3. Surat keluar wajib segera dikirim dan diarsipkan pada Bagian Tata Usaha
atau Unit Kerja sesuaiisi, maksud dan tujuan surat.

III. Penerapan tata naskah dinas harus memperhatikan beberapa hal sebagai
berikut :
1. Penggandaan copy surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dengan “Tembusan” ;
2. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggungjawab ;
 3

3. Ketentuan penggunaan kertas dan pengetikan sarana administrasi dan

komunikasi perkantoran harus memperhatikan beberapa hal sebagai
berikut :
 Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 70 gram atau
disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat
menyurat penggandaan dokumen pelaporan;
 Penggunaan kertas HVS di atas 80 gram atau jenis lain hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu lama;
 Kertas yang digunakan untuk surat menyurat berukuran F4/kwarto
(215 mm x 330 mm);
 Kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan dapat
menggunakan kertas A4/kwarto (215 x 297 mm);
 Untuk kepentingan tertentu seperti SK, SPO, MOU, CP, PPK
menggunakan margin atas 3 cm, kanan 2 cm, bawah 2 cm, kiri 3 cm;
 Kertas yang digunakan berwarna putih dan berkualitas baik;
 Penulisan menggunakan huruf Arial ukuran 12, spasi 1 sampai 1,5
atau disesuaiakan dengan kebutuhan dengan warna tinta hitam;
 Pengaturan paragraph kiri 3 cm, atas 2,5 cm, kanan 2,5 cm, bawah 2,5
cm ;
 Penulisan singkatan Atas Nama untuk tanda tangan adalah a.n ;

IV. Paraf, Penulisan Nama dan Penggunaan Tinta :

1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Direktur RSUD
Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo terlebih dahulu di paraf oleh pejabat
struktural yang berwenang.
2. Naskah dinas untuk produk hukum sebelum di tandatangani harus di paraf
pada setiap lembar oleh pejabat struktural yang berwenang.
3. Penulisan nama pejabat menggunakan menggunakan nama, gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai.
4. Penggunaan tinta untuk naskah dinas berwarna hitam.
5. Penggunaan tinta untuk penandatanganan naskah dinas berwarna biru
tua.

V. Stempel Dinas RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo.

1. Stempel RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo berisi nama Pemerintah
Kabupaten Bojonegoro, nama RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo tanpa
menggunakan lambang ;
 4

2. Stempel Dinas RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo berbentuk Bundar

dengan ukuran sebagai berikut :
- Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel 4 cm ;
- Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel 3,8 cm ;
- Ukuran garis lingkaran dalam 2,7 cm ;
- Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam 1 cm.
3. Stempel untuk keperluan tertentu berbentuk Bundar dengan ukuran
sebagai berikut :
- Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel 1,8 cm ;
- Ukuran garis tengah lingkaran tengah 1,7 cm ;
- Ukuran garis lingkaran dalam 1,2 cm ;
- Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam
maksimal 0,5 cm.

VI. Kop Naskah Dinas

1. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud digunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Direktur RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo
atau pejabat lain yang di tunjuk..
2. Kop naskah dinas memuat sebutan Pemerintah Kabupaten, nama Rumah
Sakit, alamat, nomor telepon, nomor faximile, website, e-mail dank ode
pos serta menggunakan lambar daerah.

Ditetapkan di Bojonegoro
pada tanggal …………..2022

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

dr. AHMAD HERNOWO W.,M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19680214 200312 1 004
 5

LAMPIRAN PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Format Tanda tangan

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

NAMA
Pangkat
NIP

Format Kepala Surat

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

Bojonegoro, 20……..
Kepada
Nomor : ......../................/412.202.38/20... Yth ...........................................
Sifat : ................................................ .............................................
Lampiran : ................................................ di-
Hal : ................................................ .......................................
................................................

Penulisan Tembusan

Tembusan :
1. ..................................................
2. ..................................................
3. ..................................................
4. dst.
 6

Contoh : Bentuk Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

Bojonegoro, 20.....
Kepada
Nomor : ......../............../412.202.38/20... Yth. ...............................................
.............................................
Sifat : ................................................
di –
Lampiran : ................................................ .........................................
Hal : ................................................
................................................

SURAT EDARAN

...........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................
...........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.........................................
...........................................................................................................
....................................................................................................

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

Tembusan : NAMA
Pangkat
1. ..................................................
NIP
2. ..................................................
3. ..................................................
4. dst.
 7

Contoh : Bentuk Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

Bojonegoro, 20.....
Kepada
Nomor : ......../............../412.202.38/20... Yth. ...............................................
.............................................
Sifat : ................................................
di –
Lampiran : ................................................ .........................................
Hal : ................................................
................................................

...................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
....................................................................
...................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

Tembusan : NAMA
Pangkat
1. ..................................................
NIP
2. ..................................................
3. ..................................................
4. dst.
 8

Contoh : Bentuk Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

SURAT KETERANGAN
NOMOR ....../......./412.202.38/.......

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : .........................................................
b. Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : ................................../ NIP..............................
b. Pangkat/Golongan : ....................................
c. Umur : ..................................
d. Kebangsaan : ..................................
e. Agama : .................................
f. Pekerjaan : .................................
g. Alamat : .................................
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar ...................dapat
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

Tembusan : NAMA
Pangkat
1. ..................................................
NIP
2. ..................................................
3. ..................................................
4. dst.
 9

Contoh : Bentuk Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

SURAT PERINTAH
NOMOR ....../......./412.202.38/.......

Dasar : 1. .............................................................................................
2 ..............................................................................................

MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : ................................................................................
b. NIP : ............................................................
c. Jabatan : ..............................................................
Untuk
..............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................
..............................................................................................................................
..................................................................................................

Ditetapkan di Bojonegoro
pada tanggal …………..20….

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

NAMA
Tembusan : Pangkat
1. .................................................. NIP

2. ..................................................
3. ..................................................
4. dst.
 10

Contoh : Bentuk Surat Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ............/......../412.202.38/..............

TENTANG
..........................................................................................................................................
.............................................................................................

Pada hari ...................., Tanggal ..........................., Bulan .......................dan

Tahun ..............................., bertempat di ............................, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. ...................................................................................................................................
..................................PIHAK KE I
2. ...................................................................................................................................
..................................PIHAK KE II
Pasal .........
...........................................................................................................................................
......................................................................................................(isi perjanjian)
Pasal ........
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE I
PIHAK KE II DIREKTUR
NAMA JABATAN RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

METERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Saksi-Saksi :
1. ................................(tanda tangan)
2. ............................... (tanda tangan)
3. dst
 11

Contoh : Bentuk Kesepakatan Bersama

KOP PIHAK

RUMAH SAKIT KE DUA

NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
RSUD Dr. R. SOSODORORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
DAN
...................................................................................

RSUD Dr. R. Sosodoro Djatioesoemo, dan .................................. yang dalam

hal ini disebut sebagai ”Para Pihak”.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama anatara
masyarakat kedua belah pihak.
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan.
Merujuk kepada Nota Kesepahaman anatara ............................................
dan ......................... dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama yang
ditandatangani di Kota ............, tanggal........bulan.....tahun.......
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku
pada instansi masing-masing.
Telah mencpaai kesepakatan sebagai berikut :

ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA

Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama ........................untuk meningkatkan

dan memperluas kersajasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi ...............
dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang
sebagai berikut :
1. ..................................................................
2. ..................................................................

ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN

Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota Kesepakatan ini bergantung kepada
ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang
disepakati oleh Para Pihak.

ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS

Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota Kesepakatan ini, Para Pihak dapat
membuat pengaturan program, proyek atau tencana tindak lanjut yang tercakup
dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang
sebagaimana tersebut dalam Artikel 1.
 12

ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA

1. ..................................................................................................................................
........
2. ..................................................................................................................................

ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiapperselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota

Kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara
Para Pihak.

ARTIKEL 6
PERUBAHAN

Nota Kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat
meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan
yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dai Nota
Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan oada tanggal yang
telah dictentukan Para Pihak.

ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN

1. ..................................................................................................................................
......
2. ..................................................................................................................................
.........
3. ..................................................................................................................................
...
Dengan disaksikan oleh pihak-pihak di bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh
oleh Kedua Belah Pihak, telah ditandatangani Nota Kesepakatan ini.

PIHAK KE I PIHAK KE II

NAMA NAMA
 13

Contoh : Bentuk Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

SURAT PRINTAH TUGAS

NOMOR ....../......./412.202.38/.......

Dasar : 1. .............................................................................................
2 ..............................................................................................

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ..........................................................
Pangkat/gol : ........................................................
NIP : ............................................................
Jabatan : ..............................................................

2. Nama : ..........................................................
Pangkat/gol : ........................................................
NIP : ............................................................
Jabatan : ..............................................................

Untuk : 1..............................................................................................................
2................................................................................ ..........................
3............................................................................................................

Ditetapkan di Bojonegoro
pada tanggal …………..20….

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

NAMA
Pangkat
NIP

Contoh : Bentuk Surat Undangan

 14

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111
Bojonegoro, 20.....
Nomor : ......../............../412.202.38/20... Kepada
Sifat : ................................................ Yth. .............................................
Lampiran : ................................................ ..........................................
Hal : UNDANGAN di –
.........................................

Dengan ini dimohon kehadiran Saudara pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
KABUPATEN BOJONEGORO

NAMA
Pangkat
NIP.
Catatan :

1. ...............................................................

2. ...............................................................

Contoh : Bentuk Notulen

 15

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

NOTULEN

SIDANG / RAPAT : .....................................................................................

Hari / Tanggal : .....................................................................................
Jam Panggilan : .....................................................................................
Jam sidang / rapat : .....................................................................................
Acara : 1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. .................................................................................

PIMPINAN SIDANG / RAPAT

Ketua : .....................................................................................
Sekretaris : .....................................................................................
Pencatat : .....................................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. .................................................................................

KEGIATAN SIDANG / RAPAT : 1. ................................................................................

2. ................................................................................

1. Kata Pembukaan : ...................................................................................

2. Pembahasan : ...................................................................................
3. Keputusan : ...................................................................................

Bojonegoro,............................................

PIMPINAN SIDANG / RAPAT

Pembahasan
- ………………………………………………………………………………………………………
 16

- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………

NOTULIS

__________________________
___________________

Contoh : Bentuk Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111
 17

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Jam :
Acara :
NO. NAMA L/P JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

Bojonrgoro, …………………………..

NAMA
Pangkat
NIP
 18

RENCANA TINDAK LANJUT

NO MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT PEJABAT YANG WAKTU KETERANGAN

(RTL) BERTANGGUNGJAWAB
1.

____________________________
 19

Contoh : Bentuk NPKND

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

Bojonegoro, 20.....
Nomor : ......../............../412.202.38/20... Kepada
Yth. .............................................
..........................................
di –
.........................................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat :

Kepada : ……………………………………….
Dari : ………………………………………
Tentang : ………………………………………
Catatan : ………………………………………
Lampiran : …………………………..
Untuk mohon tanda tangan …………………………………..

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
KABUPATEN BOJONEGORO

NAMA
Pangkat
NIP.
 20

Contoh : Bentuk Telaah Staf

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

TELAAHAN STAF

Kepada : ……………………………………………………………………...
Dari : ……………………………………………………………………...
Tanggal : ……………………………………………………………………...
Nomor : ………………………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………………

I. Pokok Persoalan : ……………………………………………………

II. Pra Anggapan : …………………………………………………..

III. Fakta dan data yang

berpengaruh terhadap
persolanan : ……………………………………………….

IV. Kesimpulan : …………………………………………………

V. Saran Tindakan : …………………………………………………

JABATAN

Tembusan : NAMA
Pangkat
1. .................................................. NIP
2. ..................................................
3. ..................................................
4. dst.
 21

Contoh : Bentuk Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com E-mail : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111
Kepada
Nomor : ......../........../412.202.38/20...
Yth. .............................................
..........................................
di –
.........................................

SURAT PENGANTAR
Nomor :…………………….

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Bojonegoro, ………………….20 …

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Diterima tanggal ...................................
KABUPATEN BOJONEGORO
Yang menerima

NAMA
NAMA
Pangkat
Pangkat
NIP.
NIP.
22