DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, JOURNAL READING

PERAWATAN INTENSIF DAN MARET 2023

MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

The Essentials Of Prone Position In Acute Respiratory Distress Syndrome

Penulis: Abhijit S.Nair,Yogesh Manhas

DISUSUN OLEH
Muhamad Afiq Bin Mustafa Kamal
C014202034

RESIDEN PEMBIMBING :
dr. Jaka Hebriyanto

SUPERVISOR PEMBIMBING :
dr. Alamsyah Ambo Ala. Husain, Sp.An-KMN

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF DAN MANAJEMEN
NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
2023
 LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Muhamad Afiq Bin Mustafa Kamal

NIM : C014202034

Judul Jurnal : The Essentials Of Prone Positions In Acute Respiratory

Distress Syndrome

Telah menyelesaikan tugas jurnal reading dan telah mendapatkan perbaikan. Tugas ini
dibawakan dalam rangka kepaniteraan klinik pada Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan
Intensif Dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Makassar, Maret 2023

Supervisor Pembimbing

dr. Alamsyah Ambo Ala. Husain, Sp.An-KMN

 Esensi Posisi Rawan pada Sindroma Gangguan Pernafasan Akut
Abhijit S.Nair,Yogesh Manhas

Pendahuluan
Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) awalnya didefinisikan pada oleh Konferensi
Konsensus Amerika-Eropa pada tahun 1994.Definisi ini melihat beberapa perubahan yang
berpuncak pada Definisi Berlin pada tahun 20111 (Tabel 1). Kewujudan definisi ini membantu
untuk standarisasi perawatan klinis dan penelitian. Fakultas Kedokteran Perawatan Intensif dan
Pedoman Masyarakat Perawatan Intensif Pengembangan kelompok telah memberikan
rekomendasi untuk mengelola pasien dengan ARDS. Posisi tengkurap (PP) adalah
direkomendasikan jika oksigenasi tidak meningkatkan [PaO2/FiO2 (P/F) ratio< 150] dalam
48 jam pertama.2

PP telah digunakan sejak tahun 1970-an sebagai metode yang efektif untuk meningkatkan
pertukaran gas pada pasien ARDS. Makalah pertama yang diterbitkan oleh AC Bryan pada
tahun 1974,3 yang menyarankan bahwa ventilasi secara tengkurap pada pasien yang dibius dan
lumpuh dapat menyebabkan inflasi paru-paru yang lebih homogen, meningkatkan oksigenasi
jika dibandingkan dengan posisi terlentang. Kemudian pada tahun 1977, Douglas et al4
menggunakan posisi tengkurap untuk meningkatkan oksigenasi pada 4 pasien dengan ventilasi
mekanis dengan infiltrat bilateral pada rontgen dada dan gagal napas hipoksemia. Mereka
melakukan PP terjaga pada pasien kelima dan berhasil menghindari intubasi.4

Poin Penting
 Dalam posisi tengkurap, komplians paru secara keseluruhan meningkat karena
rekrutmen massa paru dorsal yang secara anatomis lebih besar dari massa paru ventral.
 Ada distribusi tekanan transpulmoner yang homogen pada posisi tengkurap karena
pencocokan dimensi yang lebih baik antara dinding dada dan paru-paru.
 Posisi tengkurap dapat meningkatkan fungsi jantung kanan dengan memfasilitasi
pelepasan ventrikel kanan.
 Pada posisi tengkurap, aliran darah pulmonal sedikit berubah dan lebih sering tetap di
daerah dorsal.
 Meskipun ventilasi tengkurap meningkatkan oksigenasi, hal itu tidak serta merta
meningkatkan eliminasi karbon dioksida.

POSISI TENGKURAP PADA PASIEN YANG BERVENTILASI MEKANIK

Fisiologi
Pada ARDS, terdapat atelektasis dan konsolidasi heterogen, sebagian besar terdistribusi pada dorsal seperti
yang didiskusikan oleh Henderson et al5 (Gambar 1). PP menyebabkan perubahan dalam distribusi
ventilasi alveolar dan aliran darah dengan pencocokan ventilasi dan perfusi lokal yang lebih baik. Pada
PP, terdapat modifikasi pada bentuk paru-paru-toraks yang mengakibatkan tekanan intrapleural menjadi
kurang negatif di daerah nondependen dan kurang positif di daerah dependen. CT studi telah menunjukkan
bahwa ventilasi meningkat pada PP relatif terhadap posisi terlentang (Gambar 2). Dengan PP, peningkatan
oksigenasi sebagian besar disebabkan oleh lebih banyak perekrutan di zona dorsal daripada penghentian
perekrutan di yang ventral. PP menyebabkan distribusi stres alveolar yang lebih seragam secara
keseluruhan, peningkatan pembersihan sekresi, dan menguntungkan ventrikel kanan (RV) dan
hemodinamik sistemik. Ada peningkatan ketidaksesuaian ventilasi/perfusi sekali dalam PP.

Hipertensi pulmonal akut pada ARDS bersifat multifaktorial. Hal ini bisa disebabkan oleh beberapa faktor
termasuk hipoksemia, hiperkapnia, asidosis, atau obstruksi pembuluh darah paru akibat edema interstisial
dan embolisasi mikrovaskular. Akut cor pulmonale pada ARDS disebabkan oleh peningkatan afterload
ventrikel kanan. Ada beberapa mekanisme di mana PP membantu dalam peningkatan fungsi ventrikel
kanan. Mekanisme yang diusulkan adalah pengurangan vasokonstriksi paru hipoksia yang menyebabkan
penurunan tonus vaskular pulmonal dan afterload ventrikel kanan dan penurunan tekanan penggerak
ventilasi, yang mengurangi kompresi pembuluh darah pulmonal dan resistensi pembuluh darah paru. PP
meningkatkan volume darah sentral yang mengurangi resistensi paru vaskular dan afterload ventrikel
kanan dan menyebabkan peningkatan aliran darah paru dengan ventilasi homogen dan dengan demikian
meningkatkan oksigenasi.6

Studi PROSEVA (PRone ventilation in SEVere acute respiratory distress syndrome) adalah prospektif
multisenter percobaan terkontrol acak yang menunjukkan bahwa posisi tengkurap menurunkan mortalitas
28 hari dan 90 hari dan meningkatkan tingkat keberhasilan ekstubasi. Hasil sekunder lainnya, seperti waktu
untuk ekstubasi yang sukses, barotrauma, dan trakeostomi pada hari 28 dan 90 tidak menunjukkan
perbedaan. Berdasarkan data tersebut, ventilasi awal pada posisi tengkurap direkomendasikan pada mode
sedang hingga berat untuk pasien ARDS .7
ASPEK KLINIKAL
Posisi tengkurap hanyalah salah satu modalitas yang digunakan untuk meningkatkan pertukaran gas pada
ARDS. Manajemen pendukung lainnya, seperti positif tekanan ekspirasi akhir (PEEP), manuver
perekrutan, pembatasan cairan, kortikosteroid, dan vasodilator inhalasi seperti oksida nitrat dapat
digunakan sebagai tambahan dan terlepas dari posisi pasien.
Berdasarkan studi terbaru, keputusan untuk membuat pasien ARDS rawan harus dipertimbangkan setelah
rasio P/F kurang dari 150. Disarankan setidaknya 16 jam proning, yang dapat ditingkatkan menjadi 24
jam.8

Seperti sebelumnya jika prosedur jalan napas yang berpotensi rumit, preoksigenasi dengan oksigen 100%
disarankan. Fraksi dari oksigen inspirasi (FIO2) dapat dikurangi secara bertahap setelah proning telah
berhasil diselesaikan.

Berdasarkan rekomendasi dari percobaan PROSEVA, posisi tengkurap dapat dihentikan begitu PaO2/FiO2
tersisa>150 mm Hg 4 jam setelah supinasi (PEEP<10 cm H2O dan FIO2<0,6). Untuk memulai PP pada
pasien terventilasi dan selanjutnya supinasi dari PP, 3 sampai 5 pengasuh diperlukan.9

POSISI SETENGAH TENGKURAP

Ketika posisi tengkurap secara lengkap tidak mungkin atau sulit secara logistik atau jika ada kontraindikasi
relatif (misalnya, hipertensi intraabdomen atau laparotomi baru-baru ini), posisi setengah tengkurap dapat
diadopsi. TM Schmitz (1991)10 menerbitkan sebuah artikel menjelaskan 5 studi kasus yang melibatkan
ventilasi pada posisi setengah tengkurap pada pasien dengan ARDS. Posisi setengah tengkurap tadi mudah
diadopsi dan membutuhkan lebih sedikit personel untuk melakukannya. Meskipun ada peningkatan
oksigenasi pada posisi ini, ternyata tidak substansial jika dibandingkan dengan PP lengkap.

PENGGUNAAN BLOKER NEUROMUSKULAR

Penggunaan agen penghambat neuromuskuler (NMBA) selama PP meningkatkan oksigenasi tetapi tidak
sampai 48 jam dan dikaitkan dengan volutrauma dan barotrauma yang lebih rendah karena penggunaannya
menghindari tekanan transpulmoner regional yang tinggi. ACURASYS (ARDS et Curarisation
Systematique) percobaan menunjukkan bahwa tingkat pneumotoraks lebih rendah pada agen penghambat
neuromuskular kelompok daripada plasebo.11 Uji coba juga menunjukkan bahwa kematian pada hari 90
lebih sedikit dengan penggunaan agen penghambat neuromuskuler daripada dengan plasebo setelah
disesuaikan dengan variabel perancu seperti rasio PaO2/FIO2, SAPS II (Skor Fisiologi Akut Sederhana),
dan tingkat tekanan jalan napas dataran tinggi inspirasi akhir. Fakultas Kedokteran Perawatan Intensif dan
Pedoman Masyarakat Perawatan Intensif Pengembangan Kelompok menyarankan penggunaan
cisatracurium besylate sebagai infus selama 48 jam pada ARDS sedang hingga berat dan ini adalah
direkomendasikan selama ventilasi tengkurap. 12

PEMBERIAN ENTERAL
Pemberian makanan enteral umumnya dilanjutkan dengan aman saat pasien tengkurap, meskipun hanya
sedikit penelitian yang memandu aspek ini peduli. Tinjauan sistematis dan meta-analisis oleh Machado et
13
al, menunjukkan bahwa bukti yang tersedia untuk efek enteral nutrisi yang diberikan dalam posisi
tengkurap untuk pasien yang sakit kritis, dalam hal toleransi gastrointestinal dan hasil klinis, langka. Oleh
karena itu, manfaat dan keamanannya tidak dapat dikomentari secara detail.

PASIEN BEDAH
Dalam pengaturan pembedahan, biasanya menggunakan penopang abdomino-panggul (unrestricted
proning) untuk memungkinkan gerakan bebas dari perut. Saat penyangga tersebut tidak digunakan, perut
dan dada terletak langsung di kasur (restricted proning) yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen
dan menghambat perjalanan dinding perut

LOGISTIK TENGKURAP
Tabel 2 dan 3 meringkas 'algoritma untuk ventilasi tengkurap'. Algoritma telah diadaptasi dari Intensive
14
Care Masyarakat dan Fakultas Kedokteran Perawatan Intensif.

PERTIMBANGAN LAIN
ELIMINASI KARBON DIOKSIDA
Meskipun PP meningkatkan PaO2, itu tidak serta merta meningkatkan pembersihan karbon dioksida
meskipun aerasi homogen. Gu'erin et al menyarankan bahwa ketika PaO2 meningkat dengan inisiasi
ventilasi telungkup tetapi PaCO2 tidak secara bersamaan menurun,ini bisa jadi karena curah jantung
diturunkan atau ventilasi dead space alveolar meningkat oleh PEEP, yaitu menunjukkan overdistensi paru.
9
Pada pasien yang merupakan penanggap PaCO2, alveoli lebih dapat direkrut daripada di pasien yang
tidak. Hypercapnia persisten memiliki efek buruk pada fungsi jantung kanan yang dapat berkorelasi
dengan buruk hasil.15
PP DAN OKSIGENASI MEMBRAN EKSTRAKORPOREAL

Dalam beberapa tahun terakhir, oksigenasi membran ekstrakorporeal (ECMO) telah menjadi
alat penting dalam perawatan orang dewasa dan anak dengan disfungsi jantung dan paru berat
yang refrakter terhadap manajemen konvensional. Berdasarkan laporan dari meta-analisis oleh
Combes et al,16 mortalitas 90 hari secara signifikan lebih rendah dengan penggunaan ECMO
daripada dengan manajemen konvensional. Namun, ECMO adalah prosedur invasif yang
membutuhkan kanulasi arteri dan vena dengan kateter lubang besar dan setelah itu
membutuhkan antikoagulan sistemik. Oleh karena itu, ECMO membawa beberapa risiko yang
penting.

Dalam studi kohort retrospektif multisenter oleh Chang et al,17 penulis menyimpulkan bahwa
pasien dengan influenza berat ARDS terkait pneumonia yang menerima PP memiliki angka
kematian lebih rendah daripada mereka yang menerima ECMO pada hari ke 60. Namun, ini
adalah studi ukuran sampel kecil (n =263) dan penulis menyarankan studi lebih lanjut untuk
menyelidiki keunggulan PP versus ECMO. Sementara itu, mereka merekomendasikan untuk
mempertimbangkan PP sebelum memulai ECMO. Ventilasi PP dapat dilakukan sambil
menggunakan ECMO secara bersamaan. Namun, perawatan jelas diperlukan selama
pemosisian mengurangi komplikasi seperti perpindahan kateter.

KONTRAINDIKASI PADA PP

Berikut ini adalah satu-satunya kontraindikasi absolut untuk PP pada ARDS:18,19

 Fraktur tulang belakang yang tidak stabil

 Buka dada pasca operasi/trauma jantung

 Kurang dari 4 jam pasca operasi jantung

 Kanulasi sentral untuk ECMO veno-arterial atau dukungan alat bantu biventrikular

Posisi tengkurap tidak dikontraindikasikan pada pasien cedera kepala. Pada pasien dengan
tekanan intrakranial kurang dari 20 mm Hg dengan stabilitas hemodinamik, ventilasi tengkurap
dapat diberikan. Dengan tidak adanya monitor tekanan intrakranial, ventilasi prone sebaiknya
ditangguhkan.

Berikut ini adalah kontraindikasi relatif dari PP:

 ketidakstabilan hemodinamik; inotropik/vasopresor yang sedang berlangsung

 Luka terbuka di perut

 Patah tulang panjang

 Obesitas yang tidak wajar

 Kehamilan lewat waktu

 trakeostomi terbaru

 Kejang yang sedang berlangsung

 Peningkatan tekanan intraokular

 Fraktur wajah yang parah

KEJADIAN SAMPING YANG BERHUBUNGAN DENGAN VENTILASI PRONE

Jalan Nafas dan Pernafasan

 Edema wajah dan saluran napas

 Kinking atau perpindahan tabung endotrakeal (ekstubasi disengaja atau intubasi

endobronkial)

 Kesulitan dalam pengisapan endotrakeal

 Barotrauma

 Desaturasi (biasanya sementara)

Sirkulasi

 Perdarahan subkonjungtiva

 Hipotensi

 Aritmia

 Kesulitan dalam melakukan resusitasi jantung paru

Yang lain

 Oklusi atau pelepasan selang dada, selang nasogastrik, saluran sentral, kateter urin,
pembuluh darah perifer secara tidak sengaja mengakses
 Trombosis vena dalam

 Cedera saraf tepi

 Intoleransi asupan enteral

 Luka tekan di wajah, dinding dada, dan perut (pemanfaatan luka dan perawat perawatan
kulit terbukti mengurangi kejadian luka tekan sebesar 97%)

PP YANG SADAR

Secara tradisional, PP digunakan pada pasien dengan ARDS sedang hingga berat yang
menggunakan ventilasi mekanis. Namun,selama pandemi COVID19, posisi tengkurap
digunakan oleh banyak dokter pada pasien dengan derajat sedang ARDS. Banyak dari pasien
ini menunjukkan peningkatan yang nyata pada rasio P/F dan SpO2 dengan perbaikan secara
klinis gejala dan penurunan tingkat intubasi. Pasien-pasien ini menerima oksigenasi nasal aliran
tinggi atau non-invasif ventilasi.22

Pasien-pasien ini dapat mentolerir posisi dengan baik, dapat pronasi dan supinasi sendiri, dan
dapat melanjutkan asupan oral ditoleransi. Awake PP hemat biaya, membutuhkan jumlah
pengasuh yang minimal, mudah dilakukan, dapat dilakukan di unit ketergantungan tinggi, dan
dikaitkan dengan lebih sedikit efek samping yang disebutkan sebelumnya.23

RINGKASAN

Berdasarkan bukti saat ini, adalah bijaksana untuk mempertimbangkan PP dini pada pasien
dengan hipoksemia refrakter jika tidak merespons dalam 48 jam pertama pada pasien dengan
ARDS sedang atau berat. Durasi PP harus minimal 16 jam diikuti dengan periode supinasi
selama 4 jam. Selain peningkatan oksigenasi, PP dapat meningkat pembersihan
sekresi,menyebabkan distribusi tekanan transpulmoner yang homogen, dan meningkatkan
fungsi jantung kanan.
DAFTAR PUSTAKA

1. ARDS Defifinition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress
syndrome: the Berlin Defifinition. JAMA. 2012;307(23):2526-2533.
doi:10.1001/jama.2012.5669
2. Rae J. Acute respiratory distress syndrome. Accessed November 2, 2022.
https://resources.wfsahq.org/atotw/acute-re spiratory-distress-syndrome/
3. Bryan AC. Conference on the scientifific basis of respiratory therapy. Pulmonary
physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil’s advocate. Am Rev Respir
Dis. 1974;110(6 Pt 2):143-144. doi:10.1164/arrd.1974.110.6P2.143
4. Douglas WW, Rehder K, Beynen FM, Sessler AD, Marsh HM. Improved oxygenation in
patients with acute respiratory failure: the prone position. Am Rev Respir Dis.
1977;115(4):559-566. doi:10.1164/arrd.1977.115.4.559
5. Henderson WR, Griesdale DE, Dominelli P, Ronco JJ. Does prone positioning improve
oxygenation and reduce mortality in patients with acute respiratory distress syndrome? Can
Respir J. 2014;21(4):213-215. doi:10.1155/2014/472136
6. Zochios V, Parhar K, Vieillard-Baron A. Protecting the right ventricle in ARDS: the role of
prone ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(5):2248-2251.
doi:10.1053/j.jvca.2018.01.007
7. Guerin C, Reignier J, Richard JC,. Prone positioning in severe acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. doi:10.1056/NEJMoa1214103
8. Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ. Prone position in acute respiratory distress
syndrome. Rationale, indications, and limits. Am J Respir Crit Care Med.
2013;188(11):1286-1293. doi:10.1164/rccm.201308-1532CI
9. Guerin C, Albert RK, Beitler J, et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and
for whom. Intensive Care Med. 2020;46(12):2385-2396. doi:10.1007/s00134-020-06306-w
10. Schmitz TM. The semi-prone position in ARDS: fifive case studies. Crit Care Nurse.
1991;11(5):22, 25-26, 28-30 passim. doi:10.4037/ccn1991.11.5.22
11. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363(12):1107-1116. doi:10.1056/NEJMoa1005372
12. Griffifiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et al. Guidelines on the management of acute
respiratory distress syndrome. BMJ Open Respir Res. 2019; 6(1):e000420. doi:
10.1136/bmjresp-2019-000420.
13. Machado LS, Rizzi P, Silva FM. Administration of enteral nutrition in the prone position,
gastric residual volume and other clinical outcomes in critically ill patients: a systematic
review. Rev Bras Ter Intensiva. 2020;32(1):133-142. doi:10.5935/ 0103-507x.20200019.0
14. Intensive Care Society, Faculty of Intensive Care Medicine. New guidance for prone
positioning in adult critical care. Accessed on November 8th, 2022..
https://ics.ac.uk/resource/new-guidance-for-prone-positioning-in-adult-critical-care.html
15. . Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E, et al. Decrease in PaCO2 with prone position is
predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med.
2003;31(12):2727-2733. doi:10.1097/01.CCM.0000098032.34052.F9
16. . Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):1965-1975.
doi:10.1056/NEJMoa1800385
17. Chang KW, Hu HC, Chiu LC, et al. Comparison of prone positioning and extracorporeal
membrane oxygenation in acute respiratory distress syndrome: a multicenter cohort study
and propensity-matched analysis. J Formos Med Assoc.2022;121(6):1149-1158. doi:
10.1016/j.jfma.2021.10.007
18. Bruni A, Garofalo E, Longhini F. Avoiding complications during prone position ventilation.
Intensive Crit Care Nurs. 2021; 66:103064. doi: 10.1016/j.iccn.2021.103064.
19. Reinprecht A, Greher M, Wolfsberger S, Dietrich W, Illievich UM, Gruber A. Prone position
in subarachnoid hemorrhage patients with acute respiratory distress syndrome: effects on
cerebral tissue oxygenation and intracranial pressure. CritCare Med. 2003;31(6):1831-1838.
doi: 10.1097/01.CCM.0000063453.93855.0A