Perihal : Permohonan dan Penawaran Pembayaran Diikuti Penitipan Uang Ganti

Kerugian (Konsinyasi)

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri................
Di
Tempat.

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
.......................................................dalam hal ini bertidak secara bersama-sama dan atau sendiri-
sendiri berdasarkan Surat Kuasa Khusus........................................., tanggal........................ Untuk
dan atas nama Klien kami:

......................................................, Alamat Jl. Lingkar Pelabuhan Belawan dalam hal ini diwakili
oleh......................................., dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya selaku
Direktur Utama Surat Kuasa Khusus................................. Untuk Selanjutnya disebut
sebagai------------------------------------------------------------------------------------------- PEMOHON;

Dengan ini menyampaikan Permohonan dan Penawaran Pembayaran Diikuti Penitipan Ganti
Kerugian ( Konsinyasi) sesuai Undang-Undang RI Nomor 2 Tahun 2012 Tentang Pengadaan Tanah
Bagi Pembangunan Untuk Kepentingan Umum Jo. Peraturan Presiden Nomor: 58 Tahun 2017
Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 3 Tahun 2016 tentang Percepatan
Pelaksanaan Proyek Strategis Nasional Pembangunan Jo. Peraturan Presiden Nomor 81 Tahun
2018 Tentang Percepatan Pembangunan dan Pengoperasian Pelabuhan dan Kawasan Industri
Kuala Tanjung Provinsi Sumatera Utara .
Jo. Peraturan Mahkamah Agung Nomor: 2 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Mahkamah
Agung Nomor: 3 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Pengajuan Keberatan dan Penitipan Ganti
Kerugian Ke Pengadilan Negeri dalam Pengadaan bagi pembangunan untuk Kepentingan Umum
terhadap:

..................................., yang beralamat di............................................................ Untuk selanjutnya

disebut sebagai ------------------------------------------------------------------------------- TERMOHON;
Bahwa Permohonan ini diajukan atas dasar dan alasan yang diuraikan sebagai berikut:

1. Bahwa Pemohon adalah BADAN USAHA MILIK NEGARA yang berbentuk Perseroan Terbatas
(Perusahaan Persero) yang bertanggungjawab untuk melaksanakan Proyek Pembangunan
.....................................yang berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 58 Tahun 2017 Tentang
Perubahan Peraturan Presiden Nomor 3 Tahun 2016 Tentang Percepatan Pelaksanaan Proyek
Strategis Nasional Pembangunan, termasuk sebagai salah satu proyek strategis nasional yang
harus dipercepat penyelesaiannya untuk kepentingan umum
2. Bahwa dalam proses pelaksanaan........................................., salah satu tanggungjawab Pemohon
adalah melakukan pembebasan/pengadaan tanah, sehingga proyek Pembangunan
..........................................................................tersebut dapat terealisasi sebagaimana mestinya;

3. Bahwa pembebasan/pengadaan tanah yang dilakukan Pemohon dalam Percepatan

Pembangunan ............................................didasari adanya Surat Keputusan
Bupati.....................................Nomor:.................................tentang Penetapan........-- (Bukti P-2);

4. Bahwa Termohon adalah selaku pemilik tanah yang terletak di

....................................................................................................................--------------- ( Bukti P-3);

5. Bahwa sebahagian luas tanah milik termohon telah ditetapkan sebagai salah satu objek Lokasi
Pengadaan Tanah Pembangunan...........................................berdasarkan Daftar Nominatif Revisi
VII Nomor: .................................................dengan nomor urut nominatif ...............---( Bukti P-4)
serta Peta Bidang Revisi Nomor: .................................................................------- ( Bukti P-5);

6. Bahwa proses pengadaan tanah tersebut juga telah diumumkan melalui Surat Pengumuman yang
dibuat oleh Pemerintah....................................tentang Penetapan Lokasi Rencana Pengadaan
Tanah ..........................................................................................------------ (Bukti P-5);

7. Bahwa dalam menindaklanjuti proses pengadaan tanah tersebut pada tanggal 23 Juni 2022
Pemohon telah melakukan Musyawarah tentang Penetapan dan/atau Besarnya Ganti Kerugian
sebagaimana berdasarkan Berita Acara Kesepakatan Bentuk Ganti Kerugian Nomor:..................
-----------------------------------------(Bukti P-6), yang didasari atas adanya surat Undangan
Musyawarah Penetapan Bentuk Ganti Kerugian tanggal 16 Juni 2022 yang disampaikan
Kantor Pertanahan.........................................................selaku salah satu Panitia Pengadaan
tanah telah mengundang Masyarakat sebagai Pihak yang berhak menerima ganti kerugian
dalam Pengadaan Tanah Pembangunan..................................--------------------- (Bukti P-7);

8. berdasarkan Berita Acara tersebut, Pemohon hadir dan melakukan penolakan nilai ganti kerugian
sehingga dalam hal pembebasan/pengadaan tanah tersebut masih terkendala dikarenakan
adanya penolakan dari Masyarakat atas pergantian ganti kerugian sebagaimana berdasarkan
sehingga tanah tersebut masih dikuasai dan/atau dimiliki masyarakat diantaranya TERMOHON
dalam permohonan aquo;

Format Konsinyasi | 2
9. Bahwa adapun nilai ganti kerugian atas objek pengadaan tanah milik TERMOHON selaku pemilik
tanah yang terletak di............................................dengan luas 462 m2 (empat ratus enam puluh
dua meter persegi) yang telah ditetapkan berdasarkan Laporan Hasil Penilaian Kantor Jasa Penilai
Publik ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,adalah sebesar Rp. 161.516.733,- (seratus enam puluh satu juta lima
ratus enam belas ribu tujuh ratus tiga puluh tiga rupiah) ----------------------------- (Bukti P-8);

10. Bahwa dengan adanya Penolakan Ganti Kerugian yang dilakukan TERMOHON berdasarkan
ketentuan Pasal 42 ayat (2) huruf (b) point 2 Undang-undang Nomor 2 Tahun 2012 Jo. Peraturan
Presiden Nomor 81 Tahun 2018 Tentang Percepatan Pembangunan dan ..........Jo Peraturan
Mahkamah Agung Nomor: 2 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Mahkamah Agung
Nomor: 3 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Pengajuan Keberatan dan Penitipan Ganti Kerugian Ke
Pengadilan Negeri, sebagaimana berdasarkan Berita Acara Permintaan Penitipan Ganti Kerugian
Nomor: ........................-------(Bukti P-9) dalam rangka percepatan Pelaksanaan Proyek
.......................................................maka uang ganti kerugian terhadap TERMOHON sebesar Rp.
161.516.733,- ( seratus enam puluh satu juta lima ratus enam belas ribu tujuh ratus tiga puluh
tiga rupiah) dititipkan di Pengadilan Negeri ...............................;
Berdasarkan uraian-uraian tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Majelis Hakim yang
memeriksa dan mengadili perkara Aquo kiranya memutus perkara ini dengan amar penetapan sebagai
berikut:

1. Mengabulkan Permohonan PEMOHON;

2. menyatakan sah dan menerima Penitipan Ganti Kerugian atas Objek Pengadaan Tanah
Pelaksanaan Proyek Pembangunan …………………………………………..yang masih dikuasai Termohon
dengan luas 462 m2 (empat ratus enam puluh dua meter persegi) terletak
……………………………..dengan nomor urut dalam daftar nominatif …………………….dan nilai ganti
kerugian sebesar Rp. 161.516.733,- (seratus enam puluh satu juta lima ratus enam belas ribu
tujuh ratus tiga puluh tiga rupiah);
3. memerintahkan Panitera Pengadilan Negeri………………..untuk melakukan penyimpanan uang
Ganti Kerugian sebesar Rp. 161.516.733,- (seratus enam puluh satu juta lima ratus enam belas
ribu tujuh ratus tiga puluh tiga rupiah) dan memberitahukannya kepada Termohon;
4. Membebankan biaya Permohonan ini dibebankan kepada PEMOHON
Demikian Permohonan ini diajukan dihadapan Ketua Pengadilan Negeri.............. Yang Memeriksa dan
Mengadili Permohonan Aquo.
Medan, januari 2022
Hormat Kami,
Kuasa Hukum/Pemohon

Format Konsinyasi | 3