ALAMAT SURAT MENYURAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :

TEMPAT/TGL LAHIR :

ALAMAT :

NO. KTP :

Sehubungan dengan Permohonan Pendaftaran Kurator dan Pengurus dengan ini saya
menyatakan bahwa alamat surat menyurat:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
atau tekanan dari pihak manapun, guna memenuhi persyaratan untuk pendaftaran
Kurator dan Pengurus.

Jakarta,
Yang menyatakan,