Pengertian

PengertianPengkajian awal klinis adalah penggalian informasi tentang

identitas pasien, keluhan,faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit
pasien untuk mendapatkan informasimengenai masalah kesehatan yang
dialami pasien dan harus dicatat dalam rekam medis.
Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas untuk
menetapkan informasi apasaja yang perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien
Kebijakan
Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 440/.../SOP/PUSK.PAL/2017
Tahun 2016 tentangPelayanan Klinis
Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis
Prosedur
a.
 
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas di rekam
medis, jika
adaketidaksesuaian data, petugas di ruang pelayanan mengkonfirmasi u
lang dengan petugas di ruang pendaftaran.Jika cocok petugas
melanjutkan pengkajian awal klinis
b.
 
Petugas peramedis menulis asuhan keperawatan
c.
 
Petugas peramedis mengisi data subjeck (S) dari hasil anamnesis
keluhan pasien
d.
 
Petugas peramedis mengisi data objeck (O) dari hasil pemeriksaan vital
sign, berat badan, tinggi badan
e.
 
Petugas peramedis mengisi data assesment (A) setelah menetukan
diagnosakeperawatan
f.
 
Petugas peramedis mengisi data panning (P) dari rencana asuhan
keperawatan yangakan dilakukan
g.
 
Petugas paramedis medis membubuhkan paraf dan tanda tangan
h.
 
Petugas paramedis mempersilahkan pasien menuju ruang dokter
i.
 
Petugas medis menulis asuhan medis 
j.
 
Petugas medis mengisi data subjeck (S) dari hasil anamnesis mendalam
k.
 
Petugas medis mengisi data objeck (O) dari hasil pemeriksaan fisik
l.
 
Petugas medis mengisi data assesment (A) setelah menetukan
diagnosa kerja
m.
 
Petugas peramedis mengisi data panning (P) dari rencana layanan
lanjutan