SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mohamad Munjin

No KTP : 6471052706770007

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Perum Renosari, Jln. Angkasa 4B No. 11 RT 57

Kelurahan Sepinggan, Kecamatan Balikpapan Selatan,

Kota Balikpapan, Propinsi Kalimantan Timur

Selaku orang tua (ayah):

Nama Mahasiswi : Syaqna Salsabila Putri

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal,. Lahir : Balikpapan, 23 April 2004

Jurusan : Akuntansi

Fakultas : Ekonomi dan Bisnis

menyatakan bahwa saat ini, kami mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp.
20.000.000,00 (Dua Puluh Juta) setiap bulannya.

Demikian permohoanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
sebagai syarat anak saya menjadi mahasiswi UPN VETERAN Jawa Timur.

Balikpapan, 26 Juni 2022 Mengetahui,

Yang membuat pernyataan Ketua RT 57

Mohamad Munjin Kastur Efendi

 SURAT PERNYATAAN TIDAK PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosita Dano

No KTP : 647105451171006

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Perum Renosari, Jln. Angkasa 4B No. 11 RT 57

Kelurahan Sepinggan, Kecamatan Balikpapan Selatan,

Kota Balikpapan, Propinsi Kalimantan Timur

Selaku orang tua (Ibu):

Nama Mahasiswi : Syaqna Salsabila Putri

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal,. Lahir : Balikpapan, 23 April 2004

Jurusan : Akuntansi

Fakultas : Ekonomi dan Bisnis

menyatakan bahwa saat ini, saya tidak mempunyai penghasilan karena sebagai ibu rumah
tangga/membantu suami dalam berusaha memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Demikian permohoanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
sebagai syarat anak kami menjadi mahasiswi UPN VETERAN Jawa Timur.

Balikpapan, 26 Juni 2022 Mengetahui,

Yang membuat pernyataan Ketua RT 57

Rosita Dano Kastur Efendi

 SURAT PERNYATAAN PEKERJAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mohamad Munjin

No KTP : 6471052706770007

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Perum Renosari, Jln. Angkasa 4B No. 11 RT 57

Kelurahan Sepinggan, Kecamatan Balikpapan Selatan,

Kota Balikpapan, Propinsi Kalimantan Timur

Selaku orang tua:

Nama Mahasiswi : Syaqna Salsabila Putri

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal,. Lahir : Balikpapan, 23 April 2004

Jurusan : Akuntansi

Fakultas : Ekonomi dan Bisnis

menyatakan bahwa saya bekerja sebagai pedagang makanan (kuliner) berupa

Warung Makan Khas Banyuwangi yang beralamat di Jalan M.T. Haryono No. 03 RT 11
Kelurahan Damai Baru, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Propinsi Kalimantan
Timur

Demikian permohoanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
sebagai syarat anak saya menjadi mahasiswi UPN VETERAN Jawa Timur.

Balikpapan, 26 Juni 2022 Mengetahui,

Yang membuat pernyataan Ketua RT 57

Mohamad Munjin Kastur Efendi