BERITA ACARA UJI FUNGSI PESAWAT SINAR X

Pada hari ini Tgl, 05 Agustus 2015 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Senjaya, S.T

Jabatan : Petugas PPR PT. Sri Intan Perkasa

Dengan ini menerangkan Bahwa X – Ray Unit yang telah di Instalatir di :

Nama Instansi : RS. KASIH INSANI

Alamat : Jl. Raya Pilar Raya No. 9 Desa Karang Sentosa Kec.Karang Bahagia
Kab.Bekasi

1. Pesawat : SHANGHAI GUANGZHENG

2.Jenis Model : SF. 100 BY
3. No. Seri Wadah Tabung : 140618
4. Type Tabung Insert : XD4-2.9/100
5. No. Seri Tabung Insert : 140671
7. Panel Kontrol : Telah diuji coba (Kondisi baik)
8. Tabung Sinar X : Telah diuji coba (Kondisi baik) & Aman
digunakan

Demikian Berita Acara uji fungsi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 05 Agustus 2015

Mengetahui,
Rs. Kasih Insani
LAMPIRAN UJI FUNGSI

RADIOGRAFI MOBILE
Tipe Alat : SHANGHAI GUANGZHENG
Nama Instansi : RS. KASIH INSANI
Alamat : Jl. Raya Pilar Raya No. 9 Desa Karang Sentosa Kec.Karang Bahagia
Kab.Bekasi
Tanggal : 05 Agustus 2015

Kondisi Fisik Fungsi

No Nama Bagian Alat Qty Baik Tidak Baik Tidak Keterangan
1 Tabung Sinar-X 1  
2 Kolimator 1  
- Lampu  
- Pengatur Diafragma  
- Timer   X-Ray sudah
selesai
3 Hand Switch 1   terpasang
dengan hasil
4 Trolley 1   baik
5 Tiang 1  
- Pengunci Tabung  
- Pengunci Naik-Turun Tiang  
6 Pengunci Roda 1  
7 Roda 1  
8 Kontrol Panel 1  
- Saklar ON/OFF  
- Saklar V/KV  
- Selektor LV  
- Selektor Kv  
- Selektor Ma  
- Selektor s  
- Galvanometer V/kV  
- Galvanometer Ma  

Jakarta, 05 Agustus 2015

Mengetahui,
Rs. Kasih Insani