PEMERINTAH KOTA GORONTALO

KELURAHAN LIBUO
KECAMATAN DUNGINGI KOTA GORONTALO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Libuo, Kecamatan Dungingi Kota Gorontalo, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama : NOLDY GANI (Alm)

Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 29 April 1968

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Purn. TNI-AD

Alamat : Kel. Libuo Kec. Dungingi Kota Gorontalo

Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar warga Kelurahan Libuo dan telah meninggal Dunia, yaitu :

Pada Hari : Sabtu

Tanggal : 12 Maret 2022

Meninggal Karena : Sakit

Di : Kelurahan Libuo (Di Rumah)

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Libuo, 25 Maret 2022

LURAH LIBUO

Hi. ARIFIN ALI. A.Md.Kep

19660714 198812 1 002