SURAT PERNYATAAN ORANG TERSEBUT MASIH HIDUP

Nama Lengkap : WIDIANTORO

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tanggal Lahir : BREBES / 25 JULI 1997
Bangsa/Agama : INDONESIA/Islam
No KTP/NIK : 3329022507970005
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JIPANG, RT.003 / RW.004

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut adalah orang yang pernah
menjadi warga desa jipang yang saat ini orang tersebut benar benar masih hidup.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun.

Saksi - Saksi : Jipang, 09 Desember 2022

Yang Menyatakan,
1. SUGIARTO ( )

2. NENI MARTINI ( )

WIDIANTORO

Nomor : Nomor :
Mengetahui : Mengetahui :
Ketua Rukun Warga 4 Ketua Rukun Tetangga 3

SUSMONO SUKIRMAN

Nomor :
Kepala Desa Jipang

DAHRO,S.Pd.