SURAT PERNYATAAN SEDANG TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : .............................................................................................................
Perguruan Tinggi : .............................................................................................................
Fakultas/Jurusan : .............................................................................................................
Semester : .............................................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : .............................................................................................................
Alamat Rumah : Jl................................................... No.......... RT........... RW.............
Kelurahan..................................... Kecamatan.....................................
Kota Administrasi................................................................................
Telepon Rumah/Hp : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia dicatat sebagai penerima bantuan biaya pendidikan mahasiswa
dari BAZNAS (BAZIS) DKI Jakarta dengan ketentuan bahwa saya:
1. Sedang tidak menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
2. Sanggup memenuhi ketentuan/tata tertib dan pembinaan yang ditetapkan BAZNAS (BAZIS)
DKI Jakarta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar–benarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
tidak dapat mernenuhi ketentuan sebagaimana yang disebutkan diatas, saya bersedia ditindak/dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..................., ...............................
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000
Rp 10.000

(....................................................)
Mengetahui,
Orang Tua / Wali Ketua Departemen/
Wakil Dekan Bid. Akademik

(....................................................) (....................................................)