INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI

PENGUATAN MODERASI BERAGAMA

PROGRAM PENINGKATAN PENGUATAN

LEMBAGA PENDIDIKAN AGAMA DAN KEAGAMAAN
DI JAWA BARAT

Responden :
Kepala/Pimpinan Sekolah/Madrasah/Pesantren/Madrasah
Diniyah Takmiliyah/Lembaga Pendidikan Al-Qur’an

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA TASIKMALAYA

PROVINSI JAWA BARAT
2023
1 Nomor Statistik Lembaga : 401232780398
(Sekolah/Madrasah/Pesantren/MDT/LPQ)
2 Nama Lembaga : MIFTAHUL HUDA PADAYUNGAN
3 Nama Kepala/Pimpinan : H. ENCENG HARUN ARRASID
4 Alamat Lembaga : PADAYUNGAN RT 04 RW 01
KELURAHAN TUGUJAYA
KECAMATAN CIHIDEUNG KOTA
TASIKMALAYA

5 Nomor Telepon/HP : 081210593042

PETUNJUK

1. Instrumen monitoring dan evaluasi ini disusun sebagai salah satu alat untuk
menjaring informasi mengenai keterlaksanaan Program Penguatan Moderasi
Beragama;
2. Informasi yang diharapkan berupa jawaban pertanyaan-pertanyaan dan isian
ringkas terhadap hal-hal yang diperlukan dengan cara melingkari pilihan jawaban
yang sesuai atau menuliskan jawaban/data pada lembar instrumen ini;
3. Jawaban responden tidak akan berpengaruh atau berdampak apapun terhadap
responden, sehingga diharapkan responden bersedia memberikan jawaban
seobyektif mungkin sesuai dengan kenyataan yang terjadi di lapangan;
4. Terima kasih dan selamat bekerja.
PERTANYAAN :
1. Uraian Laki-laki Perempuan Jumlah
Berapa jumlah seluruh Siswa/Santri di 15 20 35
Lembaga Saudara ?

2. Uraian Laki-laki Perempuan Jumlah

Berapa jumlah seluruh Guru/Ustadz di 2 2 4
Lembaga Saudara ?

3. Berapa jumlah Rombongan Belajar (Rombel) pada lembaga Saudara ? 4

4. Apakah pada Lembaga Saudara sudah mensosialisasikan tentang pemahaman
Moderasi Beragama dan Wawasan Kebangsaan untuk Siswa/Santri ? ....................

a. Sudah b. Belum

(Jika Sudah) lengkapi Data berikut :

1. Tanggal Pelaksanaan : .............................................

2. Tempat Pelaksanaan : .............................................

 3. Jumlah Peserta : ........................ Siswa/Santri

4. Pemateri : .............................................

5. Kriteria apa untuk menentukan Siswa/Santri sebagai peserta pembinaan tentang

Moderasi Beragama ? Usia santri

6. Sumber Dana/Anggaran yang dialokasikan untuk kegiatan Sosialisasi Moderasi

Beragama berasal dari mana ?

a. APBN b. APBD c. Swadaya

7. Apakah Narasumber yang memberikan materi pada kegiatan Sosialisasi sudah

memiliki Sertifikat (sudah mengikuti TOT tentang Moderasi Beragama) ?

8. Apakah ditemukan hambatan/kendala pada kegiatan Sosialisasi Moderasi Beragama ?

1. Ya (penjelasan .........................................................................................) 2. Tidak

9. Apakah setelah dilaksanakan penguatan Moderasi Beragama pada Lembaga Saudara

sudah dibentuk Tim pengembangan berkelanjutan ?

1. Sudah (SK Tim) ....................................................................................... 2. Belum

10. Jika Belum, apa alasannya ?

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Tasikmalaya, 17 Maret 2023

Kepala Madrasah
MIFTAHUL HUDA PADAYUNGAN

( H. ENCENG HARUN ARRASID)