PANITIA PEMILIHAN KETUA RT. 006 RW.

011
KELURAHAN LUBANG BUAYA
KECAMATAN CIPAYUNG – JAKARTA TIMUR
Jl. Manunggal XVII Gg. Sepakat RT. 006/011 Kel. Lubang Buaya Kec. Cipayung, Jakarta Timur

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA RT

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat tanggal lahir :

Nomor Induk Kependudukan :

Pekerjaan :

Alamat Rumah : RT. 006/011 No: Kelurahan Lubang buaya, Jakarta Timur

Dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi calon ketua RT 006/011 Kelurahan Lubang buaya
periode 2022-2027. Dan saya akan memenuhi syarat syarat sebagaimana yang tertuang dalam
PERGUB Prov. DKI Jakarta No.22 tahun 2022.

Jakarta, Oktober 2022

Calon Ketua RT 006/011

(………………………………..)