Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth :

Perawat (SIPP) Kepala DPMPTSP Kota Bandung

Jl. Cianjur No. 34
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STR-P : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STR-P : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) yang
berlokasi di :
Tempat Praktik : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Scan Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).
2. Scan E-KTP Kota Bandung / Surat Keterangan E-KTP sedang dalam proses / SKTS. (bagi Tenaga
Perawat dengan E-KTP luar Kota Bandung melampirkan surat pengantar / rekomendasi dari Dinas
Kesehatan setempat yg menyatakan belum / sudah berpraktik di wilayah tersebut).
3. Scan NPWP pemohon.
4. Scan fotokopi STR-P yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.
5. Scan surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
6. Scan surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Perawat akan
berpraktik.
7. Pas foto terbaru latar merah ukuran 3 X 4 cm.
8. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
9. Scan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan yang masih berlaku.
10. Scan SIPP yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPP).
11. Scan Surat pernyataan/persetujuan tidak keberatan dari Pimpinan tempat bekerja bagi PNS/TNI/
POLRI/ BUMN/ BADAN HUKUM.
12. Scan Surat Pengesahan Dokumen dari Dinas Kesehatan Kota Bandung.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap

* Untuk upload di permohonan SIP (dpmptsp)

 KOP FASYANKES

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………...
Jabatan : Pimpinan/Direktur/Kepala….……………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………...
adalah benar Tenaga Perawat yang melaksanakan praktik di fasilitas kesehatan yang kami pimpin.
Nama Fasyankes : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Fasyankes : Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………

Bandung,………………………………..
Hormat Kami,
Pimpinan

….……………………
Tanda Tangan, Nama Lengkap, Cap
 SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN DARI PIMPINAN TEMPAT
BEKERJA BAGI PNS / TNI / POLRI / BUMN / BADAN HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ….……………………………………………………………………………………...

Jabatan : ….……………………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :

Nama : ….……………………………………………………………………………………...

Jabatan : ….……………………………………………………………………………………...

Untuk menjalankan Praktik Perawat diluar tempat bekerja kami, sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku serta sepanjang yang bersangkutan tidak mengganggu tugas kedinasan.

Bandung,………………………….
Hormat Kami,
Pimpinan

….……………………
Nama Lengkap
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Kepada Yth :
SIP Perawat Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl. Supratman No. 73
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STR-P : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STR-P : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai persyaratan
untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) yang berlokasi di :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………….…….(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi STR-P yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.
2. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
3. a. Fotokopi Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan bagi yang telah memiliki.
b. Surat Keterangan Verifikasi Berkas Lengkap untuk pemohon izin baru.
4. Fotokopi SIPP yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPP).
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap

* Upload untuk permohonan SPD Online ke Dinkes