Anda di halaman 1dari 1

No

Nama Ibu Hamil

Skor Awal Ibu


2

Hamil
Usia ≤ 16 tahun
4

Usia ≥ 35 tahun
4

Lambat hamil ≥ 4
4

tahun
Lama hamil ≥ 10
4

tahun
Cepat Hamil ≤ 2
4

tahun
Jumlah anak ≥ 4
4

Usia hamil I ≥ 35
4

tahun
Terlalu pendek ≤
4

145 cm
Pernah gagal
4

kehamilan
melahirkan dengan
4

forcep/vacum
manual plasenta
4

diberi infuse/
4

tranfuse
Anemia
4

Malaria
4
4

TBC Paru
Masalah/ Faktor Resiko

Jantung
Diabetes
4

Penyakit Menular
4

Seksual
Bengkak muka/
4

tungkai, TD tinggi
Hamil Kembar
4

Hydramnion
4

IUGR
4

Posterm
4
LAPORAN HASIL SKRINNING IBU HAMIL K1 BERDASARKAN SKOR POEDJI ROHJATI

Riwayat SC
8

Letak sungsang
8
8

Letak Lintang
Perdarahan pada
8

kehamilan ini

Preeklamsia/
8

Kejang-kejang
Skor Hasil
Jumlah Interpretasi Paraf
Petugas

Anda mungkin juga menyukai