Hamil
Usia ≤ 16 tahun
4
Usia ≥ 35 tahun
4
Lambat hamil ≥ 4
4
tahun
Lama hamil ≥ 10
4
tahun
Cepat Hamil ≤ 2
4
tahun
Jumlah anak ≥ 4
4
Usia hamil I ≥ 35
4
tahun
Terlalu pendek ≤
4
145 cm
Pernah gagal
4
kehamilan
melahirkan dengan
4
forcep/vacum
manual plasenta
4
diberi infuse/
4
tranfuse
Anemia
4
Malaria
4
4
TBC Paru
Masalah/ Faktor Resiko
Jantung
Diabetes
4
Penyakit Menular
4
Seksual
Bengkak muka/
4
tungkai, TD tinggi
Hamil Kembar
4
Hydramnion
4
IUGR
4
Posterm
4
LAPORAN HASIL SKRINNING IBU HAMIL K1 BERDASARKAN SKOR POEDJI ROHJATI
Riwayat SC
8
Letak sungsang
8
8
Letak Lintang
Perdarahan pada
8
kehamilan ini
Preeklamsia/
8
Kejang-kejang
Skor Hasil
Jumlah Interpretasi Paraf
Petugas