FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
No. Responden : 01
Inisial Responden : T.S
Nama pewawancara : Donny Kurniawan Kusumaatmaaja
Hari, tanggal wawancara: Sabtu, 18 maret 2023
Hari ke- :
Waktu Makan Nama Makanan Bahan Makanan URT Berat (gra Asupan
m) Energi
Pagi Nasi putih Beras 1 ctg rice cooker 20 gr 71,4 kkal
09.00-10.00 Tempe goreng Tempe 1 bh segitiga 33 gr 49,5 kkal
Minyak 3 kkal
Tumis kangkung Kangkung 2 SDM 20 gr 5,6 kkal
Minyak 4,26 kkal
Air Putih
Makan siang Nasi putih Beras 1 ctg rice cooker 20 gr 71,4 kkal
13.00-14.00 Telur dadar Telur ayam 1 butir 54 gr 83,16 kkal
Minyak 5,4 kkal
Sayur bayam Bayam 2 SDM 22 gr 3,59 kkal
Jagung 2 SDM 8 gr 29,28 kkal
Es teh Teh Melati 2 SDM 10 gr 29,9 kkal
Gula 1 SDT 8 gr 31,52 kkal
Selingan sore Pepaya Pepaya 3 ptg dadu 20,7 kkal
17.00-18.00
Makan malam Nasi putih Beras 2 ctg rice cooker 40 gr 142,8 kkal
21.00 Ayam paha Ayam 1 ptg besar 48 gr 143,04 kkal
bawah
Minyak 26,1 kkal
Timun 2 iris 30 gr 2,4 kkal
Kubis 2 lembar 25 gr 12,75 kkal
Air putih
TOTAL 734,8 kkal