FORMULIR FOOD RECALL 24-JAM

NAMA RESPONDEN : Dewi Andayani USIA RESPONDEN : 33 tahun

NAMA PEWAWANCARA : Farah Azirinda Fazrin JENIS KELAMIN : Perempuan

TANGGAL WAWANCARA : 25 Juli 2022

Waktu Makan Menu Bahan Metode Masak Jumlah Ket

Makanan
URT Gram
Sarapan Nasi putih Beras Nanak 1 centong 100 (1P)
06.45
Sayur lodeh Tempe Rebus ½ ptg 55 (½P)

tahu ½ ptg 25 (½P)

udang Goreng 5 buah 35 (1P)

Udang goreng
Snack siang risoles Ayam, terigu Goreng 5 buah 200 (2 ½ P)
11.00
Sosis solo Tepung terigu, Goreng 1 buah 50 (1P)
minyak sayur,
ayam, telur,
santan
Jeruk Jeruk - 1 buah 55 (1/2P)

Sore Soto ayam Ayam Rebus 1 ptg 40 (1P)

16.00
Toge ½ gls 50 (½P)

Bihun 1/3 gls 16,67 (1/3 P)

Nasi beras Nanak 1 centong 100 (1P)

Tahu brontak Goreng 5 buah kecil 100 (2P)

Gorengan
Lento Goreng 1 buah 120 (1P)

Malam Nasi goreng Beras Goreng 1 centong 100 (1P)

19.00
ayam 1 ptg 40 (1P)

telur 1 buah 55 (1P)

Pertanyaan tambahan:

1. Apakah ini adalah kebiasaan makan selama ini? 01 Ya 02 Tidak

2. Jika tidak, bagaimana makan selama 24 jam yang lalu? 01 lebih banyak 02 lebih sedikit
Mengapa?
3. Apakah anda mengkonsumsi multivitamin? 01 Ya, merk supra vit 02 Tidak
Frek konsumsi 1x/hari atau x/minggu
 Perhitungan kebutuhan harian responden berdasarkan hasil 24-hr Food Recall.
Kebutuhan energi sehari responden : 1059 kkal
Karbohidrat (55%) : 145.61gr
Protein (20%): 66,18gr
Lemak (25%): 23,53gr

Tabel 1. Perhitungan kecukupan energi responden dalam satu hari.

Jumlah
Waktu Bahan
Menu URT Berat Energi Karbohidrat Lemak Protein
Makan Makanan
(porsi) (g)
Nasi Beras 1P 100 175 40 0 4
Udang goreng Udang 1P 35 50 0 2 7
Pagi Minyak 1P 5 25 0 3 0
Sayur lodeh Tempe 1/2P 22.5 37.5 3.5 1.5 2.5
Tahu 1/2P 12.5 37.5 3.5 1.5 2.5
Snack Risoles Risol 5P 200 192 14.43 6.25 10.55
siang
Sosis solo Sosis solo 1P 50 70 5.57 3.58 3.83
Jeruk Jeruk 1/2P 55 25 6 0 0
Sore Nasi Beras 1P 100 175 40 0 4
Bihun 1/3P 16.67 58.3 13.33 0 1.33
Soto ayam
Ayam 1P 40 50 0 2 6
Toge 1/2P 50 12.5 2.5 0 0.5
Tahu brontak 2P 100 150 14 6 10
Gorengan
Lento 1P 120 137 6.74 11.59 1.99
Minyak 1P 5 25 0 3 0
Malam Nasi goreng Beras 1P 100 175 40 0 4
Ayam 1P 40 50 0 2 6
Telur 1P 55 75 0 5 7
TOTAL ENERGI DAN ZAT GIZI DARI MENU SEHARI 1519.8 189.57 47.42 71.2
KEBUTUHAN ENERGI DAN ZAT GIZI DALAM SEHARI 1059 145.61 23.53 66.18
KECUKUPAN (%) 144% 130% 202% 108%

Interpretasi :
 Kebutuhan energi responden 144% melebihi dari total kebutuhan perhari
 Kebutuhan karbohidrat responden 130% melebihi dari total kebutuhan karbohidrat
perhari
 Kebutuhan lemak responden 202% melebihi dari total kebutuhan lemak perhari
 Kebutuhan protein responden 108% melebihi dari total kebutuhan protein perhari

*hasil dari perhitungan kebutuhan harian responden hanya berdasarkan hasil 24-hr Food
Recall, dimana perhitungan ini hanya merupakan perkiraan dan kurang akurat karena factor
jawaban responden hanya berdasarkan ingatan dan pewawancara yang kurang detail
menanyakan bahan makanan dan ukuran permenu makan.