Form Klaim 2021

REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJU
PROGRAM JAMPERSAL 20...
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :
IDENTITAS PERUJUK IDENTITAS PASIEN PERJALANAN RUJUKAN BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN
NO TANGGAL FC FOTO * SURAT

NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT DARI KE KTP KK BUKU SKTM
KIA KEGIATAN RUJUKAN
TOTAL
* KE FASKES TERSIER
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………
……………………………………………….
NIP.
Disetujui,
Verifikator Jampersal
Kab. Bandung
…………………………………
NIP.
Lembar 1.a. RUJUKAN IBU HAMIL RISTI
AN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN
ROGRAM JAMPERSAL 20...
VERIFIKASI KEPALA PUSKESMAS

JUMLAH TOTAL HASIL KET
UANG JML UANG YG SDH VERIFIKASI KAB
DIVERIFIKASI TGL PARAF
……………….., ……………………. 20...
Pengelola Jampersal
Puskesmas ……………………………
…………………………………………………..
NIP.
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

TOTAL
* KE FASKES TERSIER
Mengetahui,
……………………………………………….
NIP.
Disetujui,
Kab. Bandung
…………………………………
NIP.
Lembar 1.b. RUJUKAN IBU BERSALIN NORMAL/RISTI

……………….., ……………………. 20...
Pengelola Jampersal
…………………………………………………..
NIP.
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

TOTAL
* KE FASKES TERSIER
Mengetahui,
……………………………………………….
NIP.
Disetujui,
Kab. Bandung
…………………………………
NIP.
Lembar 1.c. RUJUKAN IBU NIFAS RISTI

……………….., ……………………. 20...
Pengelola Jampersal
…………………………………………………..
NIP.
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

TOTAL
* KE FASKES TERSIER
Mengetahui,
……………………………………………….
NIP.
Disetujui,
Kab. Bandung
…………………………………
NIP.
Lembar 1.d. RUJUKAN BAYI BARU LAHIR RISTI

……………….., ……………………. 20...
Pengelola Jampersal
…………………………………………………..
NIP.
REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN JAMPERSAL TAHUN 2022
PUSKESMAS : BANJARAN DTP

KECAMATAN : ARJASARI
BULAN : MEI
IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL STATUS JUMLAH UANG
NAMA PASIEN ALAMAT KTP KK PASIEN
SKTM CAP &
TTD DINSOS Foto
TOTAL
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Banjaran DTP
dr. Reymond Pangihutan Sirait, M.K.P

NIP. 19770714 201001 1 020
Disetujui,
Kab. Bandung
……………………………………………………….
NIP.
Lembar 2.a. Pelayanan Persalinan
PENGAJUAN KLAIM
MPERSAL TAHUN 2022

TOTAL HASIL
KET
JML UANG YG SDH
DIVERIFIKASI TGL PARAF VERIFIKASI KAB
Arjasari, 05 Mei 2022
Pengelola Jampersal
Puskesmas Banjaran DTP
Ita Rismawati, A.Md.Keb

NIP. 873.3204.09.04.017
PELAYANAN JAMPERSAL TAHUN 20...
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

NO TANGGAL SURAT JUMLAH UANG
NAMA PASIEN ALAMAT KTP KK RUJUKAN
SKTM CAP &
TTD DINSOS Foto
TOTAL
…………………….., …………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………………….
………………………………………………………..
NIP.
Disetujui,
Kab. Bandung
……………………………………………………….
NIP.
Lembar 2.b. Pelayanan Pra Rujukan
ENGAJUAN KLAIM
PERSAL TAHUN 20...

TOTAL HASIL
KET
JML UANG YG SDH
…………………….., ……………………. 20...
Pengelola Jampersal
……………………………………………………….
NIP.
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

NO TANGGAL FC BUKU
NAMA PASIEN ALAMAT KTP KK INFORMED
CONSENT K IV KB KIA
SKTM CAP &
TTD DINSOS Foto
TOTAL
Mengetahui,
………………………………………………………..
NIP.
Disetujui,
Kab. Bandung
……………………………………………………….
NIP.
Lembar 2.c. Pelayanan KB
APITULASI PENGAJUAN KLAIM
YANAN JAMPERSAL TAHUN 20...

TOTAL HASIL
JUMLAH UANG KET
JML UANG YG SDH
…………………….., ……………………. 20...
Pengelola Jampersal
……………………………………………………….
NIP.
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

NO TANGGAL STATUS JUMLAH UANG
NAMA PASIEN ALAMAT KTP KK PASIEN
SKTM CAP &
TTD DINSOS Foto
TOTAL
…………………….., …………
Mengetahui,
………………………………………………………..
NIP.
Disetujui,
Kab. Bandung
……………………………………………………….
NIP.
Lembar 2.d. Perawatan bumil & BBL risti
GAJUAN KLAIM
SAL TAHUN 20...

TOTAL HASIL
KET
JML UANG YG SDH
…………………….., ……………………. 20...
Pengelola Jampersal
……………………………………………………….
NIP.
PELAYANAN JAMPERSAL TAHUN 20.......
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

NO TANGGAL KTP SURAT
FORMAT JUMLAH UANG
NAMA PASIEN ALAMAT KK KET. SKTM CAP &
Foto
IBU LAHIR SHK TTD DINSOS
TOTAL
…………………….., ……
Mengetahui,
………………………………………………………..
NIP.
Disetujui,
Kab. Bandung
……………………………………………………….
NIP.
Lembar 2.e. SHK
I PENGAJUAN KLAIM
MPERSAL TAHUN 20.......

TOTAL HASIL
KET
JML UANG YG SDH
…………………….., ……………………. 20...
Pengelola Jampersal
……………………………………………………….
NIP.
KOP PUSKESMAS
KWITANSI
Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Bandung
Banyaknya uang : Rp. 700.000
Jumlah : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pelayanan Rujukan Jampersal di Puskesmas ................
Bulan Pelayanan : (misal) Januari 2021
..........., ............... 20...

Bendahara Pengeluaran Kepala Puskesmas ...............
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Ike Krisnayanti, SE ........................................

NIP. 19680107 198903 2 004 NIP. .................................
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Bidang Kesehatan Masyarakat
Widyawaty, SKM dr. Rikmasari

NIP. 19710502 199503 2 002 NIP.19700411 200501 2 009
KOP PUSKESMAS
KWITANSI
Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Bandung
Banyaknya uang : Rp. 700.000
Jumlah : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pelayanan Persalinan Jampersal di Puskesmas ................
Bulan Pelayanan : (misal) Januari 2021
..........., ............... 20...

Bendahara Pengeluaran Kepala Puskesmas ...............
Ike Krisnayanti, SE ........................................

NIP. 19680107 198903 2 004 NIP. .................................
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Bidang Kesehatan Masyarakat
Widyawaty, SKM dr. Rikmasari

NIP. 19710502 199503 2 002 NIP.19700411 200501 2 009

Form Klaim 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Klaim 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJU

PROGRAM JAMPERSAL 20...

IDENTITAS PERUJUK IDENTITAS PASIEN PERJALANAN RUJUKAN BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL FC FOTO * SURAT

VERIFIKASI KEPALA PUSKESMAS

……………….., ……………………. 20...

IDENTITAS PERUJUK IDENTITAS PASIEN PERJALANAN RUJUKAN BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL FC FOTO * SURAT

VERIFIKASI KEPALA PUSKESMAS

……………….., ……………………. 20...

IDENTITAS PERUJUK IDENTITAS PASIEN PERJALANAN RUJUKAN BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL FC FOTO * SURAT

VERIFIKASI KEPALA PUSKESMAS

……………….., ……………………. 20...

IDENTITAS PERUJUK IDENTITAS PASIEN PERJALANAN RUJUKAN BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL FC FOTO * SURAT

VERIFIKASI KEPALA PUSKESMAS

……………….., ……………………. 20...

PUSKESMAS : BANJARAN DTP

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

dr. Reymond Pangihutan Sirait, M.K.P

VERIFIKASI KEPALA PUSKESMAS

Arjasari, 05 Mei 2022

Ita Rismawati, A.Md.Keb

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

VERIFIKASI KEPALA PUSKESMAS

…………………….., ……………………. 20...

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

VERIFIKASI KEPALA PUSKESMAS

…………………….., ……………………. 20...

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

VERIFIKASI KEPALA PUSKESMAS

…………………….., ……………………. 20...

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

VERIFIKASI KEPALA PUSKESMAS

…………………….., ……………………. 20...

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Bandung

Banyaknya uang : Rp. 700.000

Jumlah : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Klaim Pelayanan Rujukan Jampersal di Puskesmas ................

Bulan Pelayanan : (misal) Januari 2021

..........., ............... 20...

Ike Krisnayanti, SE ........................................

Widyawaty, SKM dr. Rikmasari

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Bandung

Banyaknya uang : Rp. 700.000

Jumlah : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Klaim Pelayanan Persalinan Jampersal di Puskesmas ................

Bulan Pelayanan : (misal) Januari 2021

..........., ............... 20...

Ike Krisnayanti, SE ........................................

Widyawaty, SKM dr. Rikmasari

Anda mungkin juga menyukai