Anda di halaman 1dari 1

ANGKET UNTUK SISWA SMA NEGERI 13 MEDAN

A.IDENTITAS SISWA

1.NAMA LENGKAP : MAZDALENNY NASUTION

2.NAMA PANGGILAN : MAZDA

3.AGAMA : ISLAM

4.TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : MEDAN 02-07-2004

5. ALAMAT : JALAN EKA BAKTI GG. KELUARGA NO. 15A

6. NOMOR HP : AYAH 08126090976 IBU 081260783159

7. SISWA YANG BERSANGKUTAN TINGGAL DI:

a. Rumah orang tua sendiri d.Asrama

b. Rumah orang tua angkat e.Pondokan /tempat kos

c. Rumah saudara/family f.Rumah kontrak bersama keluarga

Anda mungkin juga menyukai