RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KUBU RAYA
JL. Jenderal Sudirman, Kec. Rasau Jaya
Kab. Kubu Raya, Kode Pos 78381

KWITANSI PEMBAYARAN
RAWAT JALAN

No. RM. :
Nama Pasien :
Alamat :
UMUM/BPJS/SEBAYA
*lingkari salah satu

No Jenis Tindakan Total Biaya Total Biaya Nama Petugas

1. Pendaftaran L/B 1
2 Jasa Dokter

TOTAL

Kubu Raya, Maret 2023

Petugas Kasir
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KUBU RAYA
JL. Jenderal Sudirman, Kec. Rasau Jaya
Kab. Kubu Raya, Kode Pos 78381

KWITANSI PEMBAYARAN
MEDICAL CHECK UP

Nama Pasien :
Alamat :

JAMAAH HAJI 2022

No Jenis Tindakan Total Biaya Total Biaya Nama Petugas

1. Pendaftaran 1 Rp 10,000 Rp 10,000

2 Jasa Dokter 1 Rp 45,000 Rp 45,000
3 EKG 1 Rp 55,000 Rp 55,000
4 Ro. Thorax AP 1 Rp 155,000 Rp 155,000

TOTAL Rp 265,000

Kubu Raya, Mei 2022

Petugas Kasir