DPLH TB Penbi

A.
Identitas Penanggungjawab Usaha dan/atau Kegiatan
1. Nama Pemrakarsa : TB. Penbi Nusantara

2. Alamat Usaha dan/atau : Jl. Pattimura No. 104 Desa Ngampel
Kegaitan Kecamatan Mejayan Kabupaten
Madiun
3. Nama Usaha dan/atau : Toko Bangunan dan Gudang
Kegiatan
4. Alamat Usaha dan/atau : Jl. Pattimura No. 104 Desa Ngampel
Kegiatan Kecamatan Mejayan Kabupaten
Madiun
5. Mulai Beroperasi : Tahun 2017
6. Nama Penanggung Jawab : Suyitno
Usaha dan/atau Kegiatan
7. Jabatan Penanggung : Pemilik
Jawab Usaha dan/atau
Kegiatan
8. Alamat Penanggungjawab : Jl. Pesanggrahan VIII/14 RT 35 RW
Usaha dan/atau Kegiatan 11 Kecamatan Taman Kota Madiun
9. Nomor Telepon : 081330701110
B. Perizinan yang Dimiliki
1. Izin Usaha dan/atau : a. IMB No: 601.1/22/402.106/2018

Kegiatan b. Tanda Daftar Gudang No. 503.7/14/
402.106/2018
C. Dasar Hukum
Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan Dokumen
Pengelolaan Lingkungan Hidup dapat ditabulasikan sebagai berikut.
Tabel 1
Dasar Hukum
No. Peraturan Peraturan Perundangan
No Alasan
Perundangan Tentang:
1 UU RI No. 1 Tahun Keselamatan Kerja Berkaitan dengan
1970 penerapan K3
2 UU RI No. 5 Tahun Konservasi Sumber Daya Sebagai dasar upaya
1990 Alam dan Ekosistem pengelolaan dampak
terhadap sumber daya
DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 1

No Alasan
alam dan lingkungan
hidup
3 UU RI No. 13 Tahun Ketenagakerjaan Berkenaan dengan
2003 tenaga kerja
4 UU RI No. 26 Tahun Penataan Ruang Berkenaan dengan
2007 pola penataan ruang
5 UU RI No. 18 Tahun Pengelolaan Sampah Terkait dengan
2008 rencana pengelolaan
sampah
6 UU RI No. 22 Tahun Lalu Lintas dan Angkutan Rujukan dalam
2009 Jalan pengaturan lalu lintas
di sekitar rencana
usaha/kegiatan
7 UU RI No. 32 Tahun Perlindungan dan Pedoman dalam
2009 Pengelolaan Lingkungan kebijakan pengelolaan
Hidup lingkungan
8 UU No. 24 Th. 2011 Jaminan Sosial Ketenaga Dasar kepesertaan
Kerjaan tenaga kerja dalam
Jaminian sosial
ketenagakerjaan
9 PP RI No. 14 Th. Jaminan Sosial Ketenaga Dasar kepesertaan
1993 Kerjaan tenaga kerja dalam
Jaminian sosial
ketenagakerjaan
10 PP RI No. 15 Tahun Penyelenggaraan Berkaitan dengan
2010 Penataan Ruang lokasi usaha dan/atau
kegiatan
11 PP RI No. 27 Tahun Izin Lingkungan Sebagai dasar
2012 permohonan izin
lingkungan atas
rencana usaha
dan/atau kegiatan
12 Permen LH No. 12 Pemanfaatan Air Hujan Berkaitan dengan
Tahun 1999 upaya pengelolaan dan
pengendalian limpasan
air hujan
13 Peraturan Menteri BPJS Ketenagakerjaan Dasar keikutsertaan
Kesehatan No. 24 tenaga kerja dalam
Tahun 2011 PBJS Ketenagakerjaan
14 Peraturan Menteri Baku mutu kesehatan Baku mutu kesehatan
Kesehatan No. lingkungan, persyaratan lingkungan,
air untuk hygine sanitasi

No Alasan
32Tahun 2017 persyaratan air untuk
sanitasi dan higiene
15 Peraturan Menteri Wajib Lapor Ketenaga Sebagai pedoman
Tenaga Kerja No. 18 Kerjaan rekruitmen tena kerja
Th. 2017
16 Peraturan Menteri Pedoman Penyusunan Dasar penyusunan
Lingkungan Hidup Dokumen Lingkungan Dokumen Pengelolaan
dan Kehutanan Hidup Bagi Usaha Lingkungan Hidup
P.102/MENLHK/SETJE dan/atau Kegiatan Yang
N/KUM.1/12/2016 Telah Memiliki Izin Usaha
dan/atau Kegiatan Tetapi
Belum Mempunyai
Dokumen Lingkungan
Hidup
17 Peraturan Menteri Pedoman Penyusunan Pedoman Penyusunan
Lingkungan Hidup dan Penilaian serta dan Penilaian serta
dan Kehutanan No. Pemeriksaan Dokumen Pemeriksaan Dokumen
P. 26 /MENLHK/ Lingkungan Hidup dalam Lingkungan Hidup
SETJEN KUM.1/7/ Pelaksanaaan Pelayanan
2018 Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara
Elektronik
18 Peraturan Menteri Jenis Rencana Usaha Dasar penetapan
Lingkungan Hidup dan/atau Kegiatan Yang kewajiban penyusunan
dan Kehutanan No. Wajib Memiliki Analisis dokumen UKL UPL
P.38/MENLHK/ Mengenai Dampak
SETJEN/KUM.1/7/ Lingkungan Hidup
2019
19 Peraturan Menteri Ijin Lokasi Dasar rekom Ijin
Agraria dan Penataan Lokasi atas usaha
Ruang No. 17 Tahun dan/atau kegiatan
2019
20 Keputusan Menteri Penyelengaraan Dasar kepesertaan
Tenaga Kerja No. Program BPJS Tenaga dalam BPJS
KEP-150/MEN/1999 Kerja Ketenagakerjaan
21 Keputusan Menteri Pedoman Pelaporan Dasar pelaporan
Lingkungan Hidup Rencana Pengelolaan kegiatan pengelolaan
No. 45 Tahun 2015 Lingkungna Hidup Hidup dan pemantauan
dan Pemantauan lingkungan hidup
Lingkungan Hidup secara rutin setiap 6
bulan sekali
22 Surat Edaran Menteri Kewajiban Memiliki Dasar penyusunan

No Alasan
LHK Nomor Dokumen Lingkungan Dokumen Pengelolaan
SE.7/MENLHK/SETJE Hidup bagi Orang Lingkungan Hidup
N/PLA.4/12/2016 Perseorangan atau (DPLH)
Badan Usaha
23 Surat Edaran Menteri Penyelesaian Dokumen Dasar penyusunan
LHK Nomor Lingkungan Hidup bagi Dokumen Pengelolaan
SE.541/MENLHK/SETJ Kegiatan yang Telah Lingkungan Hidup
EN/PLA.4/12/2016 Berjalan (DPLH)
24 Keputusan Direktorat Pedoman Teknis Dasar penyediaan
Jenderal Penyelenggaraan ruang parkir atas
Perhubungan Darat Fasilitas Parkir usaha dan/atau
No. kegiatan
272/HK.105/DRJD/96
25 Peraturan Gubernur Pelaksanaan Program Dasar kepesertaan
Jawa Timur No. 29 Jaminan Sosial Tenaga Program Jamsostek
Tahun 2007 Kerja Produksi Jawa
Timur
26 Peraturan Gubernur Jenis Rencana Usaha Dasar penapisan jenis
Jawa Timur No. 30 dan/atau Kegiatan yang dokumen pengelolaan
Tahun 2011 Wajib Memiliki Dokumen lingkungan hidup
UKL-UPL
27 Peraturan Daerah Perlindungan dan Dasar penyusunan
Kab.Madiun No. 13 Pengelolaan Lingkungan dokumen pengelolaan
Tahun 2004 Hidup lingkungan hidup
28 Peraturan Daerah Rencana Tata Ruang Dasar pemanfaatan
Kab.Madiun No. 9 Wilayah Kabupaten ruang
Tahun 2011 madiun Tahun 2009 –
2029
29 Peraturan Daerah Penyelenggaraan Pedoman pengelolaan
Kabupaten Madiun Ketertiban Umum dan atas keamanan dan
No. 4 Tahun 2017 Ketentraman Masyarakat ketertiban masyarakat
di sekiat lokasi usaha
dan/atau kegiatan
30 Peraturan Daerah Penyelenggaraan Pedoman konstruksi
Kabupaten Madiun Banguan gedung bangunan gedung
No. 7 Tahun 2017
31 Peraturan Bupati No. Penyelenggaraan Pedoman konstruksi
77 Tahun 2019 Banguan gedung bangunan gedung

D. Usaha dan/atau Kegiatan yang Telah Berjalan
1. Nama Usaha dan/atau Kegiatan:
Toko Bangunan dan Gudang “TB. Penbi Nusantara”
2. Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan:
Lokasi kegiatan berada di Jalan Pattimura No. 104 Desa Ngampel
Kecamatan Mejayan Kabupaten Madiun.
Adapun lokasi tersebut memiliki batas-batas langsung sebagai
berikut.
a. Utara : Sungai
b. Selatan : Lahan Pekarangan
c. Barat : Jalan Pattimura
d. Timur : lahan pekarangan
Secara astronomis lokasi tesebut berada pada koordinat
a. Lintang Selatan : 7°31'59.1"
b. Bujur Timur : 111°39'35.8
Adapun kondisi eksisting lokasi tersebut dapat dilihat pada gambar 1
(Jl. Pattimura)

Gambar 1. Kondisi Eksisting Batas Lokasi Usaha dan/ Kegiatan
Adapun kegiatan lain di sekitar lokasi yang dapat menambah dampak

yang ditimbulkan oleh kegiatan TB. Penbi Nusantara adalah:
a. Rumah Sakit Umum Daerah Caruban yang berlokasi di sebelah
selatant (berjarak kurang lebih 300 m). Dampak yang ditimbulkan
atas kegiatan tersebut adalah kepadatan lalu lintas, dengan sifat
dampak memperkuat.
b. Pertokoan Jalan A. Yani yang berada di sebelah selatan (kurang
lebih 500 m). Dampak yang timbulkan atas kegiatan tempat
ibadah tersebut adalah kepadatan lalu lintas, sdengan sifat
dampak memperkuat.
Denah lokasi tersebut dapat dilihat pada Gambar 2
Gambar 2. Peta Lokasi TB. Penbi Nusantara

3. Mulai Beroperasi
TB. Penbi Nusantara mulai beroperasi tahun 2017
4. Deskripsi Usaha dan/atau Kegiatan

a. Kegiatan Utama
1) Lahan dan penggunaanya
Lahan yang digunakan untuk kegiatan TB. Penbi Nusantara adalah
sebidang tanah pekarangan kosong dengan hak milik nomor 1540
dengan luas 1.464 m2. Adapun penggunaan lahan sebagai berikut.
Tabel 2
Pola Penggunaan Lahan
Luas Luasan
No Jenis Penggunaan
(m2) (%)
I Bangunan
1 Toko 72 4.92
2 Gudang Utama 540 36.89
3 Gudang Cadangan 80 5.46
4 Kamar mandi/toilet 8 0.55
5 Tempat Sampah 1 0.07
Jumlah I 701 47.88
II Ruang Terbuka 0.00
1 Parkir & Halaman 480 32.79
2 Ruang Terbuka Hijau 283 19.33
Jumlah II 763 52.12
Jumlah Total 1.464 100.00
Sumber: TB. Penbi Nusantara, 2020
Berdasarkan data di atas diketahui bahwa luas lahan terbangun

mencapai 701 m2 (47,88%) sedangkan luas lahan terbuka
mencapai 763 m2 (52,12%). Lahan terbuka tersebut digunakan
untuk parkir & halaman seluas 480 m 2 (32,79% dan ruang terbuka
hijau 283 m2 (19,33%). Untuk ruang terbuka hijau ditanami
dengan jenis tanam peneduh dan penyerap debu (polutan) seperti
jenis palm merah, tabebuya, serta tanaman dalam pot seperti
sanseivera, lili. Di samping itu, untuk menambah peresapan air

hujan maka di lahan parkir ditutup dengan paving blok. Adapun
untuk layout TB. Penbi Nusantara seperti pada gambar 3.

Gambar 3. Layout TB. Penbi Nusantara

2) Kegiatan Utama
Kegiatan utama yang dilakukan TB. Penbi Nusantara secara umum
adalah Toko dan Gudang Material Bangunan. Toko Peraturan
Menteri Perdagangan No. 53/M-DAG/PER/12/2008 adalah toko
dengan sistem pelayanan penjualan berbagai jenis barang secara
eceran yang berbentuk. Dengan demikian di atas maka kegiatan
toko adalah penjualan barang secara eceran dan grosir. Kegiatan
Pengiriman toko/penerimaan barang dari gudang logistik
a) Pencatatan arus barang masuk
b) Penataan barang pada displai toko
c) Pencatatan penjualan
d) Permintaan barang dari gudang logistik
Dengan demikian arus barang dan kegiatan dapat digambar dalam
diagram alir sebagai berikut.
Pengiriman
Barang
Barang Pencatatan
Rusak Barang
Penataan di Pre Order

displai
Konsumen Penjualan Pencatatan stok

(transaksi) barang
Barang keluar
Gambar 4. Diagram Alir Kegiatan Toko TB. Penbi Nusantara

b. Kegiatan Penunjang
Kegiatan penunjang adalah pergudangan, gudang merupakan
suatu fasilitas yang berfungsi sebagai lokasi penyaluran barang
dari supplier (pemasok), sampai ke end user (pengguna). Dalam
praktik operasional setiap perusahaan cenderung memiliki suatu
ketidakpastian akan permintaan. Hal ini mendorong timbulnya
kebijakan dari perusahaan untuk melakukan sistem persediaan
(inventory) agar permintaan dapat diantisipasi dengan cermat.
Dengan adanya kebijakan mengenai inventory ini mendorong
perusahaan untuk menyediakan fasilitas gudang sebagai tempat
untuk menyimpan barang inventory.
Pengiriman
Barang
Barang Pencatatan
Rusak Barang
Penataan di Pre Order

Gudang
Konsumen Toko Pencatatan stok

(transaksi) barang
Barang keluar
Gambar 5. Diagram Alir Kegiatan Toko TB. Penbi Nusantara
c. Informasi Kegiatan dan Kondisi Lingkungan Sekitar

1) Kapasitas toko dan gudang
Kapasitas toko TB. Penbi Nusantara dapat ditabulasikan seperti
tabel 3

Tabel 3
Jenis dan Kapasitas Toko TB. Penbi Nusantara
No Jenis Luas Jenis Penyimpanan
Bangunan (m2) barang
1 Toko 72 m2 Material bahan Rak display

(display) bangunan (besi,
alumunium,
asesories
bangunan, cat,
peralatan
pertukangan
2 Gudang 540 m2 Semen, genting, Rak
Utama batu bata, aneka penyimpanan
besi, alumunium,
cat,
3 Gudang 80 m2 Pasir, batu split timbunan
Cadangan
2) Arus Barang
Arus barang terkait dengan jumlah konsumen dan stok barang
distribusi adalah untuk menjaga antara permintaan pasar dengan
stock barang sehingga setiap 2 hari sekali terjadi pengiriman
barang dari gudang suplier.
3) Waktu Operasional
Waktu operasional kegiatan toko TB. Penbi Nusantara dari pukul
08.00 s/d 16.00
4) Tenaga Kerja
Jumlah tenaga kerja untuk kegiatan toko TB. Penbi Nusantara
sebanyak 9 orang. Adapun perincian atas tenaga kerja tersebut
dapat ditabulasikan seperti Tabel 4

Tabel 4
Tenaga Kerja
Jenis Pendidikan
Jumlah
No Jenis Pekerjaan Kelamin
(orang)
L P S1 D3 SMA
1 Kepala Toko 1 1 1
2 Kasir 2 2 2
3 Pembantu toko 2 2 2
4 Gudang 2 2 2
5 Sopir 2 2 2
Jumlah 9 7 2 9
Jam kerja karyawan berhubungan dengan jam operasional toko

yaitu dari pukul 08.00 s/d 16.00, dengan waktu istirahat 1 jam
(menyesuaikan)
Sebagai bentuk perlindungan bagi tenaga kerja, maka tenaga
kerja diikutsertakan dalam program BPJS Kesehatan dan
Ketenagakerjaan.
5) Sumber Energi
Operasional TB. Penbi Nusantara mengandalkan sumber energi
utama berupa listrik PLN dengan kapasitas 2200 VA dan Genset
1000 VA.
6) Peralatan
Untuk menunjang kegiatan operasional TB. Penbi Nusantara
memiliki beberapa jenis peralatan operasional, sebagai berikut.
Tabel 5
Peralatan Operasional TB. Penbi Nusantara
No Jenis Jumlah Fungsi

1 Computer set 2 unit Administrasi / Kasir
2 Genset 1 unit Cadangan energy

No Jenis Jumlah Fungsi
4 Mobil Angkutan 2 unit Mobilisasi barang
5 Kamera CCTV 8 unit Keamanan
7) Sarana Sanitasi
Sarana sanitasi terdiri atas kamar mandi/toilet dan wastafel.
Jumlah kamar mandi/toilet : 2 unit
Wastafel : 1 unit
8) Penggunaan Air Bersih

Kebutuhan air untuk kegiatan operasional TB. Penbi Nusantara
hanya untuk keperluan domestic tenaga kerja. Dengan jumlah
karyawan 9 orang dan rata-rata kebutuhan air untuk keperluan
domestik tenaga kerja adalah 60 l/orang/hari. Kebutuhan air
tersebut dipenuhi dari PDAM.
Tabel 6
Kebutuhan Air
Air Limbah (l/hr)

Jenis Satuan Kebutuhan
No Volume Blck Grey Meresap
Penggunaan (l/org/hr) Air (l/hr)
Water Water
1 Karyawan 9 org 60*) 540 162 378
3 Penyiraman 100 100
Jumlah 640 126 378 100
*) Permen PU No. 14/PRT/M/2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Pekerjaan
umum dan Penataan Ruang
Sedangkan untuk kebutuhan air minum, pemrakarsa menyediakan

kebutuhan air minum dalam kemasan. Selanjutnya neraca
kebutuhan air dapat digambarkan sebagai berikut.

PDAM
0,64 m3/hari
Karyawan Penyiraman
0.54 m3 0,1 m3
Septictank Resapan Meresap

0,162 m3 0,378 m3 0,1 m3
Gambar 6. Neraca Air TB. Penbi Nusantara
9) Bahaya Kebakaran
Potensi terjadinya kebakaran di lokasi kegiatan TB. Penbi
Nusantara dapat terjadi karena listrik. Berdasarkan penyebabnya
maka tipe kebakaran yang dapat terjadi adalah kebakaran tipe C,
yaitu kebakaran yang disebabkan oleh listrik. Media pemadaman
kebakaran untuk kelas ini berupa Alat Pemadam kebakaran
(APAR) atau racun api tepung kimia kering (Dry Chemical
Powder). Metode pemadaman api, adalah mematikan sumber
listrik agar aman dalam memadamkan kebakaran. Berdasarkan
luas bangunan yang ada maka jumlah APAR yang perlu disediakan
4 unit yaitu di toko 1 unit, 2 unit di gudang utama dan 1 unit di
gudang cadangan.

Gambar 7 Dengah APAR dan Jalur Evakuasi

10) Limbah dan Sampah
Operasional TB. Penbi Nusantara menghasilkan bahan buangan
berupa air limbah dan sampah.
a) Air limbah
Air limbah dihasilkan dari aktivitas domestik, air limbah ini
berasal dari kamar mandi/toilet. Timbulan air limbah domestik
sebanyak 0,54 m3/hari yang berasal dari kamar mandi/toilet
dikelola dengan septictank dan resapan. Volume septictank 2
m3 yang terbagi menjadi 2 ruang yaitu digester 1,5 m 3 dan
resapan 0,5 m3. Adapun peresapan untuk air limbah non tinja
(grey wáter adalah 1 m3 yang dilengkapi dengan bak pengedap
0,5 m3)
b) Sampah
Sampah dihasilkan dari aktivitas domestik operasional TB. Penbi
Nusantara. Jenis sampah yang dihasilkan berupa sampah
organik dan non organik. Sampah yang dihasilkan oleh tenaga
kerja 9 org x 0,34 kg/hr = 3,06 kg/hr. Pengelolaan sampah
dengan cara membuat tempat sampah yang terpisah antara
organik dan non organik. Untuk sampah organik dilakukan
penimbunan di dalam tanah/komposting sedangkan untuk
sampah non organik dikemas di masukkan ke dalam tempat
sampah sementara (TPS) yang berupa box sampah ukuran 10
liter, secara periodik (setiap pagi) diambil oleh petugas sampah
dari Desa Ngampel.
11) Lalu lintas

Usaha dan/atau kegiatan toko modern yang berada di jalan
kabupaten (Jalan Pattimura) menimbulkan bangkitan dan tarikan
lalu lintas. Oleh karena itu diperlukan upaya manajeman dan
rekayasa lalu lintas. Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal

Perhubungan Darat Nomor: 272/HK.105/ DRJD/96, tentang
Pedoman Teknik Penyelenggaraan Fasilitas Parkir, maka untuk
setiap luas lantai 100 m2 pertokoan harus memiliki 3,5-7,5 Satuan
Ruang Parkir untuk mobil penumpang. Dengan demikian fasilitas
ruang parkir TB. Penbi Nusantara dengan luas efektif lantai 701
m2 maka diperlukan minimal 8 SRP untuk mobil penumpang (2,3
x 5m). Adapun fasilitas parkir di lokasi kegiatan adalah
Tempat parkir : 480m2 (5 mobil, 2 unit truk médium
16 sepeda motor)
Bongkar muat : di lahan parkir
Durasi kendaraan parkir : rata-rata 30 menit;
Kapasitas parkir : 128 unit sepeda motor/hari
: 56 unit mobil/hari
12) Air Hujan
Berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 12 Tahun
2009 tentang Pemanfaatan Ari Hujan, bahwa setiap luasan
tutupan lahan harus menyediakan sumur peresapan air hujan
(SPAH) dan/atau lubang resapan biopori (LRB). Setiap luasan
1000 m2 tutupan bangunan dibutuhkan 1 unit sumur peresapan
air hujan sebesar 1 m3. Kemudian setiap luasan 20 m2 dibutuhkan
3 unit lubang resapan biopori.
Oleh karena luas tutupan bangunan TB. Penbi Nusantara
mencapai 176 maka pemanfaatan air hujan sebagai berikut.
a) Sumur Peresapan Air Hujan = 1 unit
b) Lubang Resapan Biopori = 540 : 20 x 3 = 81 unit LRB
Di samping itu, untuk meningkatkan volume resapan airhujan,
digunakan paving block untuk penutup lahan parkir.

13) Kebencanaan
Bencana menurut UU 24 Tahun 2007 adalah peristiwa atau
rangkaian peristiwa yang mengancam dan mengganggu
kehidupan dan penghidupan masyarakat yang disebabkan, baik
oleh faktor alam dan/atau non-alam maupun faktor manusia
sehingga mengakibatkan timbulnya korban jiwa manusia,
kerusakan lingkungan, kerugian harta benda dan dampak
psikologis.
Potensi kebencanaan di lingkungan usaha dan/atau kegiatan
dapat diidentifikasi sebagai berikut.
a. Banjir, dipengaruhi oleh curah hujan dan faktor resapan ke
dalam tanah. Kondisi lingkungan fisik di sekitar lokasi usaha
dan/atau kegiatan masih berupa lahan tertutup bangunan di
sebelah belakang dan permukiman di kanan kirinya. Faslitas
saluran berupa drainase wilayah di bagian depan toko berupa
saluran dengan lebar 1,5 m kedalaman 1 m.
b. Kebakaran, disebabkan oleh api dan listrik. Jenis komoditas
barang di dalam gudang, memiliki potensi yang cukup besar
terjadinya kebakaran. Oleh karena itu diperlukan upaya
pencegahan dengan mentaati SOP.
c. Gempa bumi, bencana ini tidak dapat diprediksi sebelumnya.
Namun upaya pencegahannya dapat dilakukan dengan
bangunan yang tahan gempa. Dan untuk meminimaliasi jatuhya
korban jiwa, perlu dilakukan kesiapsiagaan saat bencana terjadi
dengan melatih tenaga kerja untuk menghadapi bencana
gempa bumi.
d. Angin, potensi terjadinya angin yang merusak cukup tinggi
karena lokasi usaha dan/atau kegiatan merupakan dataran
terbuka. Upaya pencegahan terhadap terjadinya angin ribut

dengan pemeliharaan bangunan dan pemangkasan tunaman
khususnya pada musim penghujan.
e. Pandemi Corona Virus Desease (Covid-19), penyakit tersebut
memiliki penularan yang cukup tinggi dengan tipe penularan
melaui droplet di udara. Oleh karena itu toko wajib menerapkan
protokol kesehatan sebagai berikut:
 Semua karyawan pakai masker
 Cuci tangan pakai sabun di pintu masuk
 Penyediaan tirai sekat pada kasir
 Tersedia media himbauan adaptasi kebiasaan baru : Pakai
masker, jaga jarak / hindari kerumunan, cuci tangan pakai
sabun.
14) Kondisi lingkungan sekitar

Kondisi lingkungan sekitar dibedakan menjadi tiga kelompok yaitu
kondisi geofisik, biotik, dan sosial ekonomi budaya serta
kesehatan masyarakat.
a) Lingkungan geofisik
Lokasi usaha dan/atau kegiatan TB. Penbi Nusantara secara
administratif berada di Desa Ngampel Kecamatan Mejayan
Kabupaten Madiun. Kondisi geofisik Kecamatan Mejayan dapat
diuraikan sebagai berikut.
Topografi Kecamatan Mejayan termasuk ke dalam tipe wilayah
dataran rendah dengan tanah pertanian subur. Ketinggian
tempat di wilayah ini antara 80 – 90 mdpl dengan kemiringna
tangah 0% – 1 %. Tipe tanah subur tersebut terbentuk dari
hasil gunung api kuarter muda yang terdiri dari lereccia, tuff,
dan lakiri.
Kondisi hidrologi lokasi usaha dan/atau kegiatan dibedakan
menjadi 2 yaitu air permukaan (sungai, waduk, embung, kolam

air, rawa) dan air tanah. Tidak terdapat sungai yang berbatasan
langsung dengan lokasi usaha kegiatan. Aliran permukaan
mengarah ke barat menuju ke timur masuk ke Sungai Madiun.
Sedangkan air tanah antara 15 – 25 m. Usaha dan/atau
kegaitan TB. Penbi Nusantara tidak menggunakan air tanah.
Kondisi klimatologi di lokasi usaha dan/atau kegiatan memiliki
temperatur udara berkisar 28 oC – 33 oC, dengan kelembaban
udara 70% – 80%.
b) Lingkungan biotik
Lingkungan biotik didominasi flora fauna teresterial/daratan.
Kondisi flora/vegetasi didominasi oleh tanaman budidaya. Jenis
tanaman di sekitar lokasi usaha dan/atau kegiatan berupa
tanaman padi (sawah) dan tanaman keras buah seperti
mangga. Sedangkan jenis hewan yang dibudidayakan
didominasi kambing. Di wilayah Desa Ngampel tidak terdapat
jenis hewan/fauna yang dilindungi.
c) Lingkungan sosial-ekonomi-budaya dan kesehatan masyarakat
Luas wilayah Desa Ngampel 1,3246 km 2. Berdasarkan data BPS
(2019), jumlah penduduk sebanyak 4.399 jiwa terdiri atas
2.155 KK dengan jenis kelamin laki-laki jiwa dan perempuan
2.244 jiwa. Mata pencaharian penduduk didominasi pada sektor
pertanian (petani-pengusaha, buruh tani). Fasilitas sosial yang
terdapat di Desa Ngampel dapat ditabulasikan sebagai berikut.
Tabel 7
Fasilitas Sosial Desa Ngampel
No Fasilitas Sosial Jenis Jumlah
1 Fasilitas Kesehatan Puskesmas - unit
Pembantu
Posyandu 5 unit
Apotek 1 unit
Klinik 1 unit
2 Fasilitas Pendidikan TK 3 unit

No Fasilitas Sosial Jenis Jumlah
SD 3 unit
SMP/MTs 1 unit
SMA/SMK 1 unit
3 Fasilitas Ibadah Masjid/ 13 unit
Mushola
Gereja 4 unit
4 Fasilitas Umum Pasar 2 unit
Sumber: Kecamatan Mejayan Dalam Angka 2019
d. Kesesuaian dengan Tata Ruang

Usaha dan/atau kegiatan TB. Penbi Nusantara yang berada di
Jalan PB. Sudirman No 100 Desa Ngampel Kecamatan Mejayan,
berdasarkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) No.
601.1/22/402.106/2018 maka atas lokasi usaha dan/atau kegiatan
tersebut telah sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah
(RTRW) Kabupaten Madiun tahun 2009-2029 (Perda Kabupaten
Madiun No. 9 Tahun 2011).
e. Kegiatan yang menjadi sumber dampak dan besaran

dampak lingkungan yang telah terjadi
Usaha dan/atau kegiatan TB. Penbi Nusantara sebagai berikut
1) Mobilisasi tenaga kerja
Mobilisasi tenaga kerja merupakan kegiatan penyerapan tenaga
kerja. Dalam penyerapan tenaga kerja diupayakan dapat
menyerap tenaga kerja lokal.
2) Mobilisasi barang (keluar-masuk)
Mobilisasi komoditas yaitu arus barang ke luar masuk ke dalam
gudang. Kegiatan ini menggunakan alat transportasi berupa
kendaraan pengangkut barang.
3) Aktivitas pertokoan dan gudang
Aktivitas pertokoan dimulai dari penerimaan barang, pencatatan
barang, penerimaan order, pengiriman barang.

Berdasarkan kegiatan seperti uraian di atas maka dampak dan
sumber dapat dapat diidentifikasi seperti pada tabel 8
Tabel 8
Dampak dan Sumber Dampak
No Kegiatan Jenis Dampak Besaran Dampak
sebagai Sumber
Dampak
1 Mobilisasi Tenaga - Peluang kerja dan - 9 orang tenaga
Kerja pendapatan kerja
2 Mobilisasi barang - Penurunan kualitas udara - Peningkatan debu,
dan kebisingan dan emisi gas
buang kendaraan
- Keselamatan dan - 9 orang tenaga
kesehatan kerja kerja
- Gangguan lalu lintas - 1 ritasi/ 2 hari
- Penurunan ketahanan - 1 ritasi/ 2 hari (12

tanah ton)
2 Aktivitas pertokoan - Penurunan kualitas udara - Debu dalam
dan gudang ruangan gudang
- Timbulan sampah - Volume sampah

0,34 kg x 9 org =
3,06 kg
- Timbulan air limbah - Volume air limbah

domestik 0,56 m3/hr
- Gangguan kamtibmas - Konflik sosial

antara toko
dengan
masyarakat di
sekitar lokasi
- Bahaya kebakaran - Luas bangunan

436 m2
- Limpasan Air Hujan - Luas Lahan

tertutup bangunan
701 m2

- Keselamatan dan - 9 orang tenaga
kesehatan kerja kerja
- Gangguan lalu lintas - Volume

pengunjung 300
orang per hari
E. Upaya Pengelolaan dan Upaya Pemantauan

1. Sumber, jenis, dan besaran dampak lingkungan usaha
dan/atau kegiatan
a. Mobilisasi tenaga kerja
Peluang kerja dan pendapatan
Sumber dampak : Mobilisasi tenaga kerja
Jenis dampak : Peluang kerja dan pendapatan bagi
masyarakat lokal
Besaran dampak : Penyerapan tenaga kerja lokal lebih dari 60%
b. Mobilisasi barang
1) Penurunan kualitas udara dan peningkatan kebisingan
Sumber dampak : Mobilisasi barang
Jenis dampak : Penurunan kualitas udara disebabkan gas
emisi kendaraan pengangkut. Di samping itu,
aktivitas mobilisasi barang menimbulkan debu
di lokasi kegiatan
Besaran dampak : Debu dan kebisingan dirasakan radius 50 m
2) Keselamatan dan kesehatan kerja
Jenis dampak : Keselamatan dan kesehatan kerja berupa
potensi terjadinya gangguan kesehatan di
tempat kerja
Besaran dampak : 9 orang tenaga kerja
3) Gangguan lalu lintas

Jenis dampak : Gangguan lalu lintas berupa kemacetan lalu
lintas, antrian kendaraan di jalan akses
Besaran dampak : 1 ritasi/ 2 hari
c. Aktivitas toko dan gudang

1) Penurunan kualitas udara dan kebisingan
Sumber dampak : Aktivitas gudang
Jenis dampak : Debu yang ditimbulkan khususnya dari semen
dan pasir
Besaran dampak : Debu dapat dirasakan sampai radius 50 m
2) Timbulan sampah
Sumber dampak : Aktivitas toko dan gudang
Jenis dampak : Sampah ditimbulkan oleh tenaga kerja baik
sapah organik maupun non organik
Besaran dampak : Volume sampah 9 org x 0,34 kg/hr = 3,06
kg/hr
3) Timbulan air limbah domestik
Jenis dampak : Air limbah kamar mandi/toilet tenaga kerja
Besaran dampak : Volume limbah cair 9 org x 60 l/org/hr = 560
l/hari
4) Gangguan kamtibmas
Jenis dampak : Keresahan masyarakat berupa konflik sosial
antara masyarakat dengan perusahaan
Besaran dampak : Keresahan masyarakat di sekitar lokasi
kegiatan
5) Bahaya kebakaran

Jenis dampak : Potensi terjadinya kebakaran tipe C yang
disebabkan arus listrik dan kebakaran tipe A
yang disebabkan bahan bakar yang mudah
terbakar seperti cat dan tiner
Besaran dampak : Kebakaran dapat terjadi pada bangunan
seluas 701 m2
6) Limpasan air hujan
Jenis dampak : Limpasan air hujan karena lahan tertutup
bangunan kedap air
Besaran dampak : Luas lahan terutup bangunan 701 m2
7) Gangguan lalu lintas
Jenis dampak : Gangguan lalu lintas dari kegiatan toko
bersumber dari pengunjung
Besaran dampak : Volume pengunjung 300 orang /hari
8) Keselamatan dan kesehatan kerja
Jenis dampak : Keselamatan dan kesehatan tenaga kerja
karena potensi terjadinya kecelakaan kerja
cukup tinggi dan terpapar debu serta bau
bahan bangunan
Besaran dampak : Jumlah tenaga kerja 9 orang
2. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Pemanuan

Lingkungan Hidup
2.1. Mobilisasi tenaga kerja
a. Peluang kerja dan pendapatan

1) Upaya pengelolaan lingkungan hidup:
a) Mengumumkan kebutuhan tenaga kerja dengan cara wajib
lapor tenaga kerja ke Dinas Tenaga Kerja
b) Mengutamakan tenaga kerja lokal dengan proporsi lebih dari
60%
c) Memberikan upah sesuai dengan UMK yang berlaku
d) Membuat peraturan perusahaan dan perjanjian kerja waktu
tertentu
2) Lokasi pengelolaan lingkungan hidup:
Di lokasi TB. Penbi Nusantara
3) Periode pengelolaan lingkungan hidup:
Selama kegiatan operasional TB. Penbi Nusantara\
4) Upaya pemantauan lingkungan hidup:
Melakukan observasi atas penyerapan tenaga kerja lokal
5) Lokasi pemantauan lingkungan hidup:
Di dalam gudang TB. Penbi Nusantara
6) Periode pemantauan lingkungan hidup:
Setiap 6 bulan sekali
7) Institusi pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup:
Pelaksana : TB. Penbi Nusantara
Pengawas : Dinas Tenaga Kerja,
Pemerintah Desa Ngampel
Pelaporan : Dinas Lingkungan Hidup
2.2. Mobilisasi barang

a. Penurunan kualitas udara dan peningkatan kebisingan
a) Menyiram lokasi yang berpotensi menimbulkan debu

b) Menggunakan kendaraan pengangkut yang masih laik jalan
c) Menutup kendaraan pengangkut sehingga tidak ada material
yang jatu di jalan
d) Menanam tanaman yang berfungsi sebagai penyerap debu
agar tidak beterbangan ditiup angin seperti jenis bambu
jepang untuk pagar keliling lokasi
Selama kegiatan operasional TB. Penbi Nusantara
Melakukan pengendalian debu
Pengawas : Dinas Lingkungan Hidup
b. Kesehatan dan keselamatan kerja

a) Menyediakan alat pelindung diri utamanya sepatu
b) Untuk menurunkan menaikkan barang serta memindahkan
barang menggunakan alat bantu (forklif)
c) Menyediakan kotak obat untuk pertolongan pertama
d) Menjaga lantai tetap kering dan tidak licin
e) Memasang tata tertib untuk setiap jenis pekerjaan

Observasi catatan kecelakaan kerja
Pengawas : Dinas Lingkungan Hidup; Dinas Kesehatan
c. Gangguan lalu lintas

a) Menyediakan ruang parkir untuk bongkar muat di dalam lokasi
b) Tidak menggunakan bahu jalan untuk parkir dan bongkar
muat barang
c) Memasang poster agar parkir dalam kondisi teratur
d) Memasang rambu berupa warning light di pintu keluar masuk
lokasi toko
e) Menyusun kajian Andalalin dan MRLL

Observasi kepadatan, laporan kecelakaan lalu lintas di sekitar
lokasi toko TB. Penbi Nusantara
Di ruas jalan raya Mejayan-Caruban
Pengawas : Dinas Perhubungan
d. Penurunan ketahanan tanah

a) Membatasi tonase muatan kendaraan pengangkut tidak
melebihi 6 ton/rit
b) Memperkuat lahan pakir dengan pemadatan
c) Membuat sistem drainase
Observasi ketahanan tanah apakah terdapat bagian yang ambles
Lokasi parkir TB. Penbi Nusantara

2.3. Aktivitas Toko dan Gudang TB. Penbi Nusantara

a. Penurunan kualitas udara dan kebisingan
a) Memasang exhaust fan di gudang
b) Memisahgkan rak penyimpanan semen dengan barang lainnya
c) Menjaga kemasan semen tetap utuh waktu bongkar muat
d) Menanam jenis tanaman yang dapat menyerap debu
khususnya palem merah, dan menempatkan pot bunga di
dalam gudang yang ditanami jenis sanseiver atau lili
3) Periode pengelolaan lingkungan hidup
Observasi pengendalian debu
b. Timbulan sampah
a) Menyediakan tempat sampah terpisah di dalam toko

b) Untuk sampah organik dapat dimasukkan ke dalam lubang
resapan biopori (LRB) yang dibuat di ruang terbuka
c) Untuk sampah an organik dikemas dan bekerja sama dengan
Bank Sampah
d) Menyediakan TPS sampah volume 10 liter
e) Melakukan gerakan 3 R (Reduce, Reuse, Replace) misalnya
menggunakan kemasan makanan dan minuman yang dapat
dipakai berulang-ulang
f) Mengurangi timbulan sampah plastik dengan menghimbau
pembeli membawa kantong belanja sendiri
Observasi pengendalian timbulan sampah
c. Timbulan air limbah domestik
a) Memilahkan aliran air limbah tinja dan non tinja
b) Aliran air limbah non tinja di masukkan ke dalam peresapan
c) Aliran air limbah tinja di masukkan ke dalam septictank

d) Secara berkala melakukan perawatan terhadap septictank
Observasi pengendalian air limbah domestik
Di lokasi PT. Matahari Anugerah Sejahtera
d. Gangguan kamtibmas
a) Melakukan komunikasi dengan warga masyarakat sekitar
lokasi kegiatan jika terdapat permasalahan terkait operasional
TB. Penbi Nusantara
b) Bekerja sama dengan Pemerintah Desa Ngampel, Dinas Satpol
PP, Trantib Kecamatan Mejayana, Polsek Mejayan jika terjadi
konflik dengan masyarakat
c) TB. Penbi Nusantara ikut berpartisipasi aktif terhadap kegiatan
sosial kemasyarakatan lingkungan sekitar
d) Mengangkat tenaga keamanan dari lingkungan sekitar

Wawancara dengan pimpinan TB. Penbi Nusantara apakah
terjadi konflik dan penyelesaiannya, serta wawancara dengan
masyarakat sekitar terkait dengan kegiatan operasional TB.
Penbi Nusantara
Di lingkungan sekitar lokasi kegiatan
Pengawas : Pemerintah Desa Ngampel,
Dinas Satpol PP, Trantib Kec. Mejayan,
Polsek Mejayan
e. Bahaya k ebakaran
a) Melalukan pemeliharaan atas jaringan kelistrikan dan panel-
panelnya
b) Menyediakan alat pemadam api ringan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
c) Menyusun SOP jika terjadi darurat kebakaran
d) Membuat jalur evakuasi dan titik kumpul jika terjadi keadaan
darurat

Observasi manajemen jika terjadi keadaan darurat
Di TB. Penbi Nusantara
f. Limpasan air hujan

a) Membuat sumur peresapan air hujan yang menampung air
hujan dari atap bangunan. Jumlah sumur peresapan air hujan
(SPAH) mengacu pada Permen LH No. 9 Tahun 2012 yaitu
sebanyak 1 unit sumur peresapan air hujan yang menampung
air hujan dari atap bangunan
b) Tidak membuang limpasan air langsung ke saluran irigasi
c) Membuat saluran drainase di lokasi kegiatan
d) Membuat lubang resapan biopori sebanyak 81 unit secara
bertahap di area parkir kendaraan yang dapat difungsikan
sebagai tempat penimbunan sampah organik

Observasi fungsi LRB
Di lokasi ruang terbuka (LRB)
g. Keselamatan dan kesehatan kerja

a) Menyediakan alat pelindung diri seperti sepatu, sarung tangan
dan masker
b) Menyediakan kotak P3K untuk pertolongan pertama
c) Mengikutsertakan tenaga kerja dalam program BPJS
kesehatan
Observsi atas laporan kecekalaan kerja
Di lokasi lokasi TB. Penbi Nusantara

h. Penurunan ketahanan tanah
a) Melalukan pemadatan pada lahan parkir/halaman
b) Membatasi tonase kendaraan pengangkut (max 8 ton)
c) Membuat saluran drainase pada halaman
Observasi kondisi lahan parkir/halaman apakah menunjukkan
tanda tanah ambles
Di lokasi lokasi TB. Penbi Nusantara
3. Jumlah dan Jenis Izin Perlindungan dan Pengelolaan

Lingkungan Hidup

Atas dasar uraian jenis dampak dan metode pengelolaan serta
pemantauan dampak lingkungan hidup maka tidak ada jenis Izin
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH) yang
4. Pihak/Institusi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

Hidup
Berdasarkan uraian upaya pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup seperti uraian sebelumnya, maka institusi
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup terdiri atas:
a. Penanggung jawab/pelaksana
Penanggung jawab kegiatan pengelolaan lingkungan hidup
adalah pemrakarsa, yaitu TB. Penbi Nusantara
b. Pengawas
Pengawas kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan
hidup meliputi:
1) Pemerintah Desa Ngampel Kecamatan Mejayan Kabupaten
Madiun
2) Dnas Lingkungan Hidup Kabupaten Madiun
3) Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Madiun
4) Dinas Perhubungan Kabupatan Madiun
5) Dinas Satpol Polisi Pamong Praja Kabupaten Madiun
c. Pelaporan
Pelaporan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan
hidup kepada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Madiun setiap
6 bulan sekali yaitu pada bulan Juli untuk Laporan Semester I
dan bulan Januari tahun berikutnya untuk Laporan Semester II.
5. Surat Pernyataan (Terlampir)

6. Daftar Pustaka
Aryasih, I.G.A., dkk. Analisis Dampak Debu terhadap Kapasitas
Vital Paru-Paru Tenaga Kerja. di Kecamatan Abiansemal
Kabupaten Badung 2011. Jurnal Ecotrophic 7(1): 72-78.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 14/PRT/M/2010

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Pekerjaan umum dan
Penataan Ruang
________ Kecamatan Mejayan Dalam Angka Tahun 2019. Badan

Pusat Statistik Kabupaten Madiun
_________. 2000. Penyediaan Air Bersih. Departemen Pekerjaan

Umum. Ditjen Cipta Karya. Jakarta.
https://www.bnpb.go.id. Diakses 10/3/2020

DPLH TB Penbi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DPLH TB Penbi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

Identitas Penanggungjawab Usaha dan/atau Kegiatan

1. Nama Pemrakarsa : TB. Penbi Nusantara

B. Perizinan yang Dimiliki

1. Izin Usaha dan/atau : a. IMB No: 601.1/22/402.106/2018

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 1

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 2

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 3

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 4

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 5

Adapun kegiatan lain di sekitar lokasi yang dapat menambah dampak

Denah lokasi tersebut dapat dilihat pada Gambar 2

Gambar 2. Peta Lokasi TB. Penbi Nusantara

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 6

4. Deskripsi Usaha dan/atau Kegiatan

Berdasarkan data di atas diketahui bahwa luas lahan terbangun

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 7

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 8

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 9

Penataan di Pre Order

Konsumen Penjualan Pencatatan stok

Gambar 4. Diagram Alir Kegiatan Toko TB. Penbi Nusantara

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 10

Penataan di Pre Order

Konsumen Toko Pencatatan stok

Gambar 5. Diagram Alir Kegiatan Toko TB. Penbi Nusantara

c. Informasi Kegiatan dan Kondisi Lingkungan Sekitar

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 11

1 Toko 72 m2 Material bahan Rak display

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 12

Jam kerja karyawan berhubungan dengan jam operasional toko

No Jenis Jumlah Fungsi

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 13

8) Penggunaan Air Bersih

Air Limbah (l/hr)

Sedangkan untuk kebutuhan air minum, pemrakarsa menyediakan

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 14

Septictank Resapan Meresap

Gambar 6. Neraca Air TB. Penbi Nusantara

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 15

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 17

11) Lalu lintas

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 18

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 19

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 20

14) Kondisi lingkungan sekitar

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 21

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 22

d. Kesesuaian dengan Tata Ruang

e. Kegiatan yang menjadi sumber dampak dan besaran

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 23

- Gangguan lalu lintas - 1 ritasi/ 2 hari

- Penurunan ketahanan - 1 ritasi/ 2 hari (12

- Timbulan sampah - Volume sampah

- Timbulan air limbah - Volume air limbah

- Gangguan kamtibmas - Konflik sosial

- Bahaya kebakaran - Luas bangunan

- Limpasan Air Hujan - Luas Lahan

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 24

- Gangguan lalu lintas - Volume

E. Upaya Pengelolaan dan Upaya Pemantauan

DPLH TB. Penbi Nusantara, 2020 25