TATA KERJA ORGANISASI

PENGELOLAAN KEGIATAN BERDAMPAK KE

LINGKUNGAN
PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B005

REVISI KE - 01

PERTAMINA HULU ENERGI

WEST MADURA OFFSHORE
QUALITY HEALTH SAFETY SECURITY ENVIRONMENT
CATATAN PERUBAHAN DOKUMEN
TKO PENGELOLAAN KEGIATAN BERDAMPAK KE LINGKUNGAN
PHEWMO/HSSE/ENV/J/STK/2015/B005
Hal. 1/3

Revisi Diubah oleh*): Diketahui

Alasan Perubahan Item yang diubah Tanggal Ke oleh**):
No.
(Semula – Menjadi) Perubahan Initial Paraf Initial Paraf
Penambahan referensi peraturan yang Penambahan peraturan :
berlaku.
1. Peraturan Pemerintah No. 46 Tahun
2016 tentang Tata Cara
Penyelenggaraan Kajian Lingkungan
Hidup Strategis
2. Peraturan Pemerintah No. P.22
/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018
tentang Norma, Standar, Prosedur,
Dan Kriteria Pelayanan Perizinan
Terintegrasi Secara Elektornik Secara
Elektoronik Lingkup Kementerian
Lingkungan Hidup Dan Kehutanan
1 3. Per.Men LH No.3 Tahun 2014 tentang 20 Jan 2021 01 LW UNABLE AK UNABLE
PROPER TO SIGN TO SIGN
4. Per.Men LHK No. P.87
/MENLHK/SETJEN/KUM.1/11/2016
tentang Sistem Pelaporan Elektronik
Perizinan Bidang Lingkungan Hidup
Bagi Usaha Dan Tahun Atau Kegiatan
(SIMPEL)
5. Per.Men LHK No. P.69
/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2017
tentang Pelaksanaan PP No. 46 Tahun
2016 Tentang Tata Cara
Penyelenggaraan Kajian Lingkungan
Hidup Strategis

Pengurangan referensi peraturan
sudah tidak berlaku
2 2.
Hal. 2/3
6. Per.Men LHK No. P.23
/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018
tentang Kriteria Perubahan Usaha Dan
/ Atau Kegiatan Dan Tata Cara
Perubahan Izin Lingkungan
7. Per.Men LHK No. P.25
/MENLHK/SETJEN/KIM.1/7/2018
tentang Pedoman Penetapan Jenis
Rencana Usaha Dan Tahun Atau
Kegiatan Yang Wajib Memiliki Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
(UKL-UPL) Dan Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan Dan
Pemantauan Lingkungan (SPKPPL)
8. Per.Men LHK No. P.26
/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018
tentang Pedoman Penyusunan Dan
Penilaian Serta Pemeriksaan
Dokumen Lingkungan Hidup Dalam
Pelaksanaan Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik (OSS)
9. Per.Men LHK No. P.38
/MENLHK/SETJEN/KIM.1/7/2019
tentang Jenis Usaha Dan Tahun Atau
Kegiatan Yang Wajib Memiliki Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan Hidup
yang 1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
No. 5 Tahun 2012 tentang Jenis
Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan Hidup UNABLE UNABLE
Keputusan Menteri Lingkungan Hidup 20 Jan 2021 01 LW AK
No.49 Tahun 2004 tentang TO SIGN TO SIGN
Pendelegasian Kewenangan
Menandatangani Surat Keputusan
Kerangka Acuan Analisa Dampak
Lingkungan Hidup (KA-ANDAL)
 Hal. 3/3
3. Peraturan Menteri Lindungan Hidup
dan Kehutanan No.97 Tahun 2014
tentang Pendelegasian Wewenang
Pemberian Perizinan Dan Non-
Perizinan Di Bidang LH&K Dalam
Rangka Pelaksanaan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kepada Kepala
Badan Koordinasi Penanaman Modal
(BKPM)
Penambahan dokumen terkait Pedoman Pengelolaan Sistem Manajemen UNABLE UNABLE
3 Mutu, K3LL, Dan Pengamanan 20 Jan 2021 01 LW AK
TO SIGN TO SIGN
TKO Pengelolaan Kergiatan Berdampak Lingkungan telah direview dan diubah ke dalam UNABLE UNABLE
4 format baru sesuai dengan ketentuan yang berlaku 20 Jan 2021 01 LW AK
TO SIGN TO SIGN

Note: *) Pimpinan Fungsi Penanggung Jawab STK

**) Pimpinan Fungsi Pengendali STK
TATA KERJA ORGANISASI
FUNGSI : QHSSE NOMOR :PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B005
REVISI KE : 01
JUDUL : PENGELOLAAN KEGIATAN
BERLAKU TMT : 02 Maret 2021
BERDAMPAK KE
LINGKUNGAN HALAMAN : 1 dari 9

I. TUJUAN

Tujuan dari TKO ini adalah memberi panduan identifikasi pengelolaan kegiatan termasuk
kegiatan rutin dan non rutin yang akan dilakukan terutama yang berpotensi menimbulkan
dampak besar dan penting terhadap lingkungan hidup untuk memastikan bahwa
pengelolaan sudah sesuai dan memenuhi peraturan lingkungan yang berlaku, secara
berkelanjutan dan berwawasan lingkungan.

II. RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup TKO ini mengatur mekanisme pengelolaan Kegiatan yang memiliki
dampak besar dan penting terhadap lingkungan di PT. Pertamina Hulu Energi WMO.
2. TKO ini berlaku untuk seluruh Kegiatan rutin dan non rutin di PT. Pertamina Hulu
Energi WMO.

III. PENGERTIAN & BATASAN

A. PENGERTIAN
1. Analisis Dampak Lingkungan Hidup (ANDAL) adalah telaahan secara cermat
dan mendalam tentang dampak penting suatu rencana Usaha dan/atau Kegiatan.
2. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL) adalah kajian
mengenai dampak penting suatu Usaha dan/atau Kegiatan yang direncanakan
pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan
tentang penyelenggaraan Usaha dan/atau Kegiatan.
3. Aspek Lingkungan adalah elemen dari suatu Kegiatan organisasi, produk atau
jasa yang dapat berinteraksi dengan lingkungan.
4. Dampak Lingkungan adalah perubahan terhadap lingkungan, menguntungkan
atau merugikan, secara keseluruhan ataupun sebagian yang dihasilkan dari
Kegiatan suatu organisasi, produk dan jasa.
5. Dampak Penting adalah perubahan lingkungan hidup yang sangat mendasar
yang diakibatkan oleh suatu Usaha dan/atau Kegiatan.z
6. Dokumen lingkungan hidup adalah dokumen yang memuat pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup yang terdiri atas analisis mengenai dampak
lingkungan hidup (AMDAL), upaya pengelolaan lingkungan hidup dan upaya
pemantauan lingkungan hidup (UKL-UPL), surat pernyataan kesanggupan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL), dokumen pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup (DPPL), studi evaluasi mengenai dampak
lingkungan hidup (SEMDAL), studi evaluasi lingkungan hidup (SEL), penyajian
informasi lingkungan (PIL), penyajian evaluasi lingkungan (PEL), dokumen
pengelolaan lingkungan hidup (DPL), rencana pengelolaan lingkungan dan
rencana pemantauan lingkungan (RKL-RPL), dokumen evaluasi lingkungan hidup
(DELH), dokumen pengelolaan lingkungan hidup (DPLH), dan Audit Lingkungan.
7. Fungsi Terkait adalah fungsi atau departemen yang mempunyai kepentingan
dan/ atau berkontribusi dalam rencana kegiatan yang diusulkan oleh Fungsi User.
8. Fungsi User adalah fungsi atau departemen yang mempunyai inisiatif atas
rencana kegiatan yang diperkirakan berdampak ke lingkungan
TATA KERJA ORGANISASI
FUNGSI : QHSSE NOMOR :PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B005
REVISI KE : 01
JUDUL : PENGELOLAAN KEGIATAN
BERLAKU TMT : 02 Maret 2021
BERDAMPAK KE
LINGKUNGAN HALAMAN : 2 dari 9

9. Izin Lingkungan adalah izin yang diberikan kepada setiap orang yang melakukan
Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib Amdal atau UKL-UPL dalam rangka
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup sebagai prasyarat memperoleh
izin Usaha dan/atau Kegiatan
10. Kegiatan dan / atau Usaha adalah segala bentuk aktivitas yang dapat
menimbulkan perubahan terhadap rona lingkungan hidup serta menyebabkan
dampak terhadap lingkungan hidup.
11. Perusahaan adalah PT. Pertamina Hulu Energi West Madura Offshore (PHE
WMO)
12. Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL), adalah upaya penanganan
dampak terhadap lingkungan hidup yang ditimbulkan akibat dari rencana Usaha
dan/atau Kegiatan.
13. Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup (RPL), adalah upaya pemantauan
komponen lingkungan hidup yang terkena dampak akibat dari rencana Usaha
dan/atau Kegiatan.
14. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup (UKL-UPL), adalah pengelolaan dan pemantauan terhadap Usaha
dan/atau Kegiatan yang tidak berdampak penting terhadap lingkungan hidup
yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan
Usaha dan/atau Kegiatan.

B. BATASAN
1. Setiap kegiatan yang akan dilaksanakan harus sudah termasuk di dalam ruang
lingkup dokumen AMDAL atau UKL-UPL dan izin lingkungan.
2. Rencana pengelolaan lingkungan (RKL) dan rencana pemantauan lingkungan
(RPL) yang diwajibkan di dalam dokumen AMDAL atau UKL/UPL dan izin
lingkungan harus dilakukan dan dipenuhi.

IV. REFERENSI

1. Undang – Undang RI No. 32 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Lingkungan

2. Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan
3. Peraturan Pemerintah No. 46 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penyelenggaraan
Kajian Lingkungan Hidup Strategis
4. Peraturan Pemerintah No. P.22/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 tentang
Norma, Standar, Prosedur, Dan Kriteria Pelayanan Perizinan Terintegrasi
Secara Elektornik Secara Elektoronik Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup
Dan Kehutanan
5. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup No.45 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan Laporan RKL/RPL.
6. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Lingkungan
7. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.17 Tahun 2012 tentang Pedoman
Keterlibatan Masyarakat Dalam Proses Analisa Dampak Lingkungan dan Izin
Lingkungan
TATA KERJA ORGANISASI
FUNGSI : QHSSE NOMOR :PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B005
REVISI KE : 01
JUDUL : PENGELOLAAN KEGIATAN
BERLAKU TMT : 02 Maret 2021
BERDAMPAK KE
LINGKUNGAN HALAMAN : 3 dari 9

8. Keputusan Kepala Bapedal No.56 Tahun 1994 tentang Pedoman Mengenai

Dampak Penting
9. Peraturan Menteri LH No.3 Tahun 2014 tentang PROPER
10. Peraturan Menteri LHK No. P.87/MENLHK/SETJEN/KUM.1/11/2016 tentang
Sistem Pelaporan Elektronik Perizinan Bidang Lingkungan Hidup Bagi Usaha
Dan Tahun Atau Kegiatan (SIMPEL)
11. Peraturan Menteri LHK No. P.69/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2017 tentang
Pelaksanaan PP No. 46 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Penyelenggaraan
Kajian Lingkungan Hidup Strategis
12. Peraturan Menteri LHK No. P.23 /MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 tentang
Kriteria Perubahan Usaha Dan / Atau Kegiatan Dan Tata Cara Perubahan Izin
Lingkungan
13. Peraturan Menteri LHK No. P.25 /MENLHK/SETJEN/KIM.1/7/2018 tentang
Pedoman Penetapan Jenis Rencana Usaha Dan Tahun Atau Kegiatan Yang
Wajib Memiliki Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UKL-UPL) Dan Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan (SPKPPL)
14. Peraturan Menteri LHK No. P.26 /MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 tentang
Pedoman Penyusunan Dan Penilaian Serta Pemeriksaan Dokumen
Lingkungan Hidup Dalam Pelaksanaan Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik (OSS)
15. Peraturan Menteri LHK No. P.38 /MENLHK/SETJEN/KIM.1/7/2019 tentang
Jenis Usaha Dan Tahun Atau Kegiatan Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan Hidup
16. Surat SKKMigas No. 0833-BPB4000-2010-S5 tentang Proses Persetujuan
Dokumen UKL-UPL
17. Surat Deputi MNLH Bidang Tata Lingkungan No. B-5362/Dep.I-1/LH/07/2010
tentang Daftar jenis rencana usaha dan Tahun atau kegiatan yang wajib
dilengkapi dengan UKL-UPL (Refer Permen LH No. 13 Thn 2010)
18. Peraturan Gubernur Jawa Timur No.30 Tahun 2011 tentang Jenis Usaha
Dan/Atau Kegiatan Yang Wajib Dilengkapi UKL - UPL
19. Peraturan Bupati Lamongan No. 23 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan
20. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo No.5 Tahun 2012 tentang Izin
Gangguan

V. DOKUMEN TERKAIT

1. PHEWMO/HSES/HSP/J/STK/2007/A002 tentang Pedoman Pengelolaan Sistem

Manajemen Mutu, K3LL, Dan Pengamanan
2. PHEWMO/QHSSE/HSP/J/STK/2007/B007 tentang TKO Pengelolaan Risiko QHSSE
3. PHEWMO/QHSSE/HSP/J/STK/2007/B015 tentang TKO Pelaksanaan Identifikasi &
Evaluasi Peraturan Persyaratan Lainnya Mengenai Kesehatan, Keselamatan Kerja,
Lingkungan Dan Pengamanan
TATA KERJA ORGANISASI
FUNGSI : QHSSE NOMOR :PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B005
REVISI KE : 01
JUDUL : PENGELOLAAN KEGIATAN
BERLAKU TMT : 02 Maret 2021
BERDAMPAK KE
LINGKUNGAN HALAMAN : 4 dari 9

4. PHEWMO/QHSSE/HPS/J/STK/2007/B016 tentang TKO Pelaksanaan Komunikasi,

Partisipasi, & Konsultasi QHSSE
5. PHEWMO/QHSSE/HSP/J/STK/2007/B012 tentang TKO Pelaporan Ketidaksesuaian,
Permintaan Tindakan Pencegahan, Dan Pebaikan QHSSE
6. PHEWMO/QHSSE/HSP/J/STK/2016/B029 tentang TKO Pelatihan QHSSE
7. PHEWMO/QHSSE/HSP/J/STK/2007/B014 tentang TKO Penetapan Tujuan, Sasaran,
dan Program
8. PHEWMO/QHSSE/HSP/J/STK/2007/B009 tentang TKO Pengukuran dan Pemantauan
QHSSE
9. PHEWMO/HSSE/ENV/J/STK/2015/B005 tentang TKO Pengelolaan Kegiatan
Berdampak Ke Lingkungan
10. PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2014/B001 tentang TKO Pengelolaan Limbah
11. PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B003 tentang TKO Pengelolaan Emisi
12. PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B004 tentang TKO Pengelolaan Air dan Air
Limbah
13. PHEWMO/QHSSE/OHI/J/STK/2007/B005 tentang TKO Pengelolaan Bahan Berbahaya
dan Beracun

VI. FUNGSI/UNIT ORGANISASI/JABATAN TERKAIT

1. Fungsi User adalah inisiator yang mempunyai rencana Kegiatan (Project, Drilling,
Exploration dan Exploitation, Operation, SCM, Engineering and Integrity, HR& R)
2. Fungsi Terkait adalah fungsi yang memberikan kontribusi berdasarkan keahliannya
dalam rencana pelaksanaan dan/atau pelaksanaan Kegiatan (Project, Drilling,
Exploration dan Exploitation, Operation, SCM, Engineering and Integrity, HR& R, legal
dan fungsi terkait lainnya)
3. Fungsi QHSSE adalah fungsi yang memberikan pendampingan dan panduan terkait
aspek QHSSE

VII. PROSEDUR

A. Pemenuhan terhadap Izin Lingkungan

1. Fungsi User yang memiliki rencana Kegiatan harus menginformasikan setiap
inisiasi rencana Kegiatan selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sebelum Kegiatan
berlangsung kepada seluruh Fungsi yang terkait.
2. Fungsi QHSSE sebagai Pengelola data Izin Lingkungan melakukan koordinasi
untuk meninjau rencana Kegiatan termasuk di dalam ruang lingkup Izin
Lingkungan (Lampiran 2 – SK MenLH tentang Izin Lingkungan PHEWMO).
3. Apabila rencana Kegiatan belum disebutkan di dalam ruang lingkup Izin
Lingkungan maka harus dilakukan pengajuan Izin Lingkungan terhadap rencana
Kegiatan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Mekanisme proses pengajuan
Izin Lingkungan ada pada Lampiran 3.
4. Langkah – langkah yang harus dilakukan dalam menyiapkan proposal pengajuan
Izin Lingkungan sebagai berikut:
a. Fungsi User harus mengumpulkan data-data yang dibutuhkan untuk
pengajuan Izin Lingkungan sesuai dengan daftar dalam Lampiran 4 – Daftar
Kebutuhan Data Pengajuan Izin Lingkungan (Form terkait penapisan,
pengajuan AMDAL dan UKL-UPL).
TATA KERJA ORGANISASI
FUNGSI : QHSSE NOMOR :PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B005
REVISI KE : 01
JUDUL : PENGELOLAAN KEGIATAN
BERLAKU TMT : 02 Maret 2021
BERDAMPAK KE
LINGKUNGAN HALAMAN : 5 dari 9

b. Fungsi User dan Fungsi QHSSE dalam hal ini adalah wakil Perusahaan
sebagai Pemrakarsa untuk melakukan pengajuan Izin Lingkungan kepada
instansi Pemerintah terkait.
Pemrakarsa dapat menyusun dokumen lingkungan (AMDAL & UKL-UPL)
dapat dilakukan sendiri atau meminta bantuan kepada pihak lain (pihak ketiga)
baik perorangan atau lembaga penyedia jasa penyusun dokumen AMDAL
sesuai ketentuan yang disebutkan di dalam peraturan terkait (Lampiran 5 -
Kriteria Penyusuan AMDAL)
c. Izin lingkungan akan diterbitkan bersamaan dengan Rekomendasi AMDAL
atau UKL-UPL.
5. Apabila rencana Kegiatan sudah disebutkan di dalam ruang lingkup Izin
Lingkungan, maka Fungsi User wajib melaksanakan langkah-langkah
pengelolaan lingkungan (pada point B) dan pemantauan ligkungan (pada point C.
6. Fungsi User memastikan Kegiatan apakah diwajibkan memiliki izin Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH). Daftar Kegiatan yang wajib memiliki
Izin PPLH dapat dilihat pada Lampiran 3.2.d – Mekanisme Pengurusan Izin
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH).
7. Apabila pelaksanaan Kegiatan dibutuhkan Izin Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup (PPLH), maka:
a. Fungsi User berkoordinasi dengan Fungsi QHSSE dan Fungsi Terkait
untuk menyiapkan data yang dibutuhkan (Lampiran 4 - Daftar Kebutuhan
Data Pengajuan Izin Lingkungan)
b. Fungsi QHSSE memfasilitasi pengajuan proposal pengajuan Izin PPLH
kepada Instansi pemerintah terkait, termasuk melakukan bimbingan
pengisian formulir proposal, konsultasi dengan Instansi Pemerintah terkait,
memantau proses evaluasi proposal hingga perolehan Izin PPLH, dan
sosialisasi mengenai isi izin PPLH dan pelaksanaan kewajibannya kepada
Fungsi User dan Fungsi Terkait.
c. Fungsi QHSSE memantau masa berlaku semua Izin PPLH dan pemenuhan
kewajibannya.
8. Apabila direncanakan perubahan Kegiatan pada suatu Kegiatan yang sudah
disebutkan di dalam ruang lingkup Izin Lingkungan, maka Pemrakarsa yang
dikoordinir oleh Fungsi User bekerjasama dengan Fungsi QHSSE mengajukan
permohonan perubahan Izin Lingkungan. Perubahan Kegiatan meliputi:
a. Perubahan kepemilikan Kegiatan;
b. Perubahan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup;
c. Perubahan yang berpengaruh terhadap lingkungan hidup yang memenuhi
kriteria:
1) perubahan dalam penggunaan alat-alat produksi yang berpengaruh
terhadap lingkungan hidup;
2) penambahan kapasitas produksi;
3) perubahan spesifikasi teknik yang memengaruhi lingkungan;
4) perubahan sarana Kegiatan;
5) perluasan lahan dan bangunan Kegiatan;
6) perubahan waktu atau durasi operasi Kegiatan;
7) Kegiatan di dalam kawasan yang belum tercakup di dalam Izin
Lingkungan;
TATA KERJA ORGANISASI
FUNGSI : QHSSE NOMOR :PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B005
REVISI KE : 01
JUDUL : PENGELOLAAN KEGIATAN
BERLAKU TMT : 02 Maret 2021
BERDAMPAK KE
LINGKUNGAN HALAMAN : 6 dari 9

8) terjadinya perubahan kebijakan pemerintah yang ditujukan dalam rangka

peningkatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
9) terjadi perubahan lingkungan hidup yang sangat mendasar akibat
peristiwa alam atau karena akibat lain, sebelum dan pada waktu Kegiatan
yang bersangkutan dilaksanakan;
d. terdapat perubahan dampak dan/atau risiko terhadap lingkungan hidup
berdasarkan hasil kajian analisis risiko lingkungan hidup dan/atau audit
lingkungan hidup yang diwajibkan;
e. tidak dilaksanakannya rencana Kegiatan dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun
sejak diterbitkannya Izin Lingkungan.
Mekanisme proses pengajuan perubahan Izin Lingkungan ada pada Lampiran 6.
9. Fungsi QHSSE memastikan izin terkait pengelolaan lingkungan masih berlaku
dan apabila masa izin

B. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan

1. Sebelum Kegiatan dilaksanakan, langkah-langkah berikut harus dilakukan dalam
persiapan pelaksanaan pengelolaan lingkungan:
a. Fungsi User membuat Identifikasi Aspect – Impact Lingkungan atau
melengkapi Aspect – Impact Register Lingkungan yang sudah ada untuk
rencana Kegiatan yang akan dilakukan. Konsultasikan dengan Fungsi QHSSE
jika diperlukan.
Pembuatan Identifikasi Aspect – Impact Lingkungan mengacu pada TKO
Fungsi QHSSE No. PHEWMO/QHSSE/HSP/J/STK/2007/B001 tentang
Identifikasi Dan Evaluasi Aspek/Bahaya QHSSE, Penilaian Risiko &
Penentuan Pengendalian.
b. Fungsi Terkait berkoordinasi dengan Fungsi Terkait membuat Program
Pengelolaan Lingkungan dan rencana pelaksanaannya yang mengacu pada
TKO Fungsi QHSSE No. PHEWMO/QHSSE/HSP/J/STK/2007/B002 tentang
Penetapan Tujuan, Sasaran, Dan Program.
Dokumen yang dapat menjadi dasar pembuatan Program Pengelolaan
Lingkungan diantaranya:
1) Kebijakan QHSSE (QHSSE Policy)
2) Matriks Rencana Pengelolaan Ligkungan (RKL) yang terdapat di dalam
Izin Lingkungan (Lampiran 2 – Izin Lingkungan PHE WMO)
3) Matriks Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) yang terdapat di dalam
Izin Lingkungan (Lampiran 2 – Izin Lingkungan PHE WMO)
4) Aspect - Impact Lingkungan (point B.1.a) dalam upaya meminimalkan
dan/atau menghilangkan potensi terjadinya dampak buruk ke lingkungan
akibat pelaksanaan kegiatan,
5) Pemenuhan terhadap peraturan pemerintah terkait yang berlaku,
diantaranya namun tidak terbatas:
a) Pengelolaan Air dan Air Limbah yang dibuang ke lingkungan
mengacu pada TKO Fungsi QHSSE
PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B004 tentang Pengelolaan Air
dan Air Limbah
b) Pengelolaan Emisi pada TKO Fungsi QHSSE No.
PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B003 tentang Pengelolaan
Emisi
TATA KERJA ORGANISASI
FUNGSI : QHSSE NOMOR :PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B005
REVISI KE : 01
JUDUL : PENGELOLAAN KEGIATAN
BERLAKU TMT : 02 Maret 2021
BERDAMPAK KE
LINGKUNGAN HALAMAN : 7 dari 9

c) Pengelolaan Limbah Berbahaya dan Beracun (LB3) dan Limbah Non

Bahan Berbaha dan Beracun (LNB3) pada TKO
PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2014/B001 tentang Pengelolaan
Limbah
d) Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun pada TKO
PHEWMO/QHSSE/OHI/J/STK/2007/B005 tentang Pengelolaan
Bahan Berbahaya dan Beracun
e) Kebijakan Lingkungan yang mencakup: 1). Konservasi Energi; 2).
Konservasi Air; 3). Pengurangan & Pemanfaatan Limbah B3; 4). 3R
Limbah Padat Non B3; 5). Gas Rumah Kaca; 5). Keanekaragaman
Hayati; 6). Community Development - CSR.
f) TKO Fungsi QHSSE No. PHEWMO/QHSSE/HSP/J/STK/2007/B004
tentang Identifikasi & Evaluasi Peraturan Kesehatan, Keselamatan
Kerja, Lingkungan Dan Pengamanan
Daftar Rangkuman Program Pengelolaan Lingkungan Wajib Untuk
Pemenuhan Peraturan dapat dilihat pada Lampiran 7.
6) Rencana strategis perusahaan (rencana bisnis & QHSSE)
7) Tujuan pencapaian (Goal) Perusahaan terkait penilaian PROPER.
2. Fungsi User menyampaikan informasi rencana Kegiatan dan program lingkungan
kepada Fungsi Terkait bila diperlukan.
3. Fungsi User melakukan pertemuan koordinasi dengan Fungsi QHSSE dan
Fungsi Terkait sedikitnya 1 (satu) kali sebelum kegiatan dilakukan, minimal 1
(satu) kali pada saat Kegiatan dilakukan dalam jangka waktu 1 (satu) tahun, dan
1 (satu) kali setelah kegiatan selesai dilakukan. pertemuan dapat ditambah sesuai
dengan kebutuhan

C. Pelaksanaan Program Pemantauan Lingkungan

1. Fungsi User wajib melaksanakan program pemantauan lingkungan dan / atau
berkoordinasi dengan Fungsi QHSSE dalam pelaksanaan pemantauan
lingkungan.
2. Fungsi QHSSE membuat rencana dan jadwal program pemantauan lingkungan
untuk rencana Kegiatan berdasarkan RKL-RPL Matriks yang terdapat dalam Izin
Lingkungan dan berdasarkan kewajiban pemantauan yang disebutkan didalam
Izin PPLH, untuk kemudian dan disampaikan kepada Fungsi User untuk
berkoordinasi dalam rencana pelaksanaannya.
Matriks Program Pemantauan Dan Pelaporan Lingkungan untuk Kegiatan yang
sedang dilaksanakan dapat dilihat pada Lampiran 8.
3. Pelaksanaan progam pemantauan lingkungan
a. Frekuensi pemantauan sesuai yang ditetapkan didalam dokumen lingkungan
dengan hirarki sebagai berikut:
1) Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH), jika
dipersyaratkan
2) AMDAL atau UKL-UPL (RKL-RPL Matriks)
3) Peraturan spesifik terkait
b. Sedangkan untuk jadwal pelaksanaan pengambilan sample dilakukan dengan
jadwal sebagai berikut:
1) Frekuensi Pemantauan Bulanan: jadwal pengambilan sample dilakukan di
minggu pertama
TATA KERJA ORGANISASI
FUNGSI : QHSSE NOMOR :PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B005
REVISI KE : 01
JUDUL : PENGELOLAAN KEGIATAN
BERLAKU TMT : 02 Maret 2021
BERDAMPAK KE
LINGKUNGAN HALAMAN : 8 dari 9

2) Frekuensi Pemantauan Triwulan: jadwal pengambilan sample dilakukan di

minggu pertama pada bulan pertama di periode triwulan
3) Frekuensi Pemantauan Semesteran: jadwal pengabilan sample dilakukan
di minggu pertama pada bulan pertama di periode semester
4) Frekuensi Pemantauan Tahunan: jadwal pengabilan sample dilakukan di
minggu pertama pada bulan pertama di awal tahun atau tahun berjalan
Kegiatan dilaksanakan
5) Program Pemantauan tidak rutin dilakukan sesuai jadwal Kegiatan.
4. Fungsi User menyediakan data dan informasi yang diperlukan, memfasilitasi dan
melakukan pendampingan dalam kegiatan pengukuran dan/atau pengambilan
sample apabila dilakukan oleh pihak ke tiga.
5. Fungsi Terkait memberikan bantuan yang diperlukan terkait pelaksanaan
kegiatan (misal: akomodasi di offshore, bantuan transportasi laut/vessel dll)

D. Tinjauan, Evaluasi dan Pelaporan Pelaksanaan Pengelolaan Dan Pemantauan

Lingkungan
1. Fungsi User bersama Fungsi QHSSE melakukan tinjauan (review) dan evaluasi
terhadap pelaksanaan pengelolaan dan hasil pemantauan program lingkungan
sesuai dengan periode pemantauan dan pelaporannya.
2. Apabila dalam proses pemantauan terdapat hasil pemantauan yang melewati
ketentuan Perusahaan (target yang ditetapkan Perusahaan atau nilai ambang
batas berdasarkan peraturan terkait), maka Fungsi User bersama-sama Fungsi
Terkait yang relevan (Misal: FEI, Operation dll) melakukan kajian dalam
pengelolaan lingkungan yang telah dilakukan sesuai dengan Diagram Alur proses
Evaluasi Penaatan dan Laporan pada TKO Fungsi QHSSE No.
PHEWMO/QHSSE/HSP/J/STK/2007/B005 tentang Pengukuran Dan Pemantauan
QHSSE.
2. Fungsi QHSSE membuat laporan pelaksanaan dan pemantauan lingkungan serta
pelaporan ke instansi pemerintah terkait sesuai periode yang ditetapkan yang
disebutkan pada point C.2.a. (lihat lampiran 8 - Matriks Program Pemantauan Dan
Pelaporan Lingkungan untuk Kegiatan yang sedang dilaksanakan)

VIII. INDIKATOR & UKURAN KEBERHASILAN

1. Setiap Kegiatan yang akan berjalan memiliki dokumen AMDAL dan perizinan
lingkungan yang lengkap.
2. Pelaksanaan pengelolaan lingkungan yang diwajibkan terpenuhi sesuai dengan
peraturan lingkungan terkait
TATA KERJA ORGANISASI
FUNGSI : QHSSE NOMOR :PHEWMO/QHSSE/ENV/J/STK/2015/B005
REVISI KE : 01
JUDUL : PENGELOLAAN KEGIATAN
BERLAKU TMT : 02 Maret 2021
BERDAMPAK KE
LINGKUNGAN HALAMAN : 9 dari 9

IX. LAMPIRAN

Lampiran 1 – Diagram Alur Proses Pengelolaan Kegiatan Berdampak Ke Lingkungan

Lampiran 2 – SK MenLH Izin Lingkungan PHEWMO
Lampiran 3 – Diagram Alir Mekanisme Pengajuan izin Lingkungan - Penapisan
Kegiatan wajib tidaknya memiliki AMDAL
Lampiran 4 – Diagram Alir Mekanisme Pengajuan izin Lingkungan Umum AMDAL
dan UKL-UPL Serta Izin Lingkungan
Lampiran 5 – Mekanisme Pengurusan AMDAL serta Izin Lingkungan
Lampiran 6 – Mekanisme Pengurusan UKL – UPL Serta Izin Lingkungan
Lampiran 7 – Mekanisme Pengurusan Izin Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup (PPLH)
Lampiran 8 – Kebutuhan Data Pengajuan Izin AMDAL, UKL-UPL, dan PPLH
Lampiran 9 – Kriteria Penyusuan AMDAL
Lampiran 10 – Mekanisme Perubahan Izin Lingkungan
Lampiran 11 – Daftar Rangkuman Program Pengelolaan Lingkungan Wajib Untuk
Pemenuhan Peraturan
Lampiran 12 – Matrix Pemantauan Dan Pelaporan Lingkungan
Lampiran 13 – Diagram Alur Evaluasi Penaatan dan Pelaporan

Disiapkan oleh: Disetujui oleh:

QHSSE Operations Head of HSE Ops. Jakarta QHSSE Operations
Manager Manager
(Fungsi Penanggung
(Fungsi Pengendali Jawab Dokumen)
Dokumen)

Andy Kurniawan Lerry Tommy Wenur Andy Kurniawan

Tgl.: 02 Maret 2021 Tgl.: 20 Januari 2021 Tgl.: 02 Maret 2021

CATATAN:
TKO ini sudah direview oleh Fungsi Pengendali Dokumen STK PHE WMO dan telah
disetujui oleh pejababat terkait melalui email perihal persetujuan “TKO Pengelolaan
Kegiatan Berdampak Ke Lingkungan”.
Sehubungan dengan kondisi WFH saat ini, maka dokumen STK ini akan ditandatangani
kemudian hari dengan tanggal yang sama dengan tanggal persetujuan pejabat
penandatangan yang telah disebutkan dalam email persetujuan.