LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

MAHASISWA PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun 2021, saya
yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Atsir Hambali

NIM/NRM : 126304201019
Jurusan : Komunikasi dan Penyiaran Islam
Nama PT : UIN Sayyid Ali Rahmatullah
Alamat PT : JL.Mayor sujadi no.40, kudusan, plosokandang
Tulungagung, jawa timur, 66221
Alamat Rumah : Jl.H.Saberin Rt006/RW012 kapuk, cengkareng, Jakarta barat

secara aktif/tidak aktif* terdaftar sebagai mahasiswa semester 6 dengan Indeks Prestasi
sejumlah tidak ada dan IPK/IPS** sejumlah 3,72
(bila ada) prestasi Bidang Akademik dan/atau Non-Akademik sebagai :

1. .......................

2. .......................

bersama laporan ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Hasil Studi semester 5 (semester terakhir)

2. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester 6 (semester selanjutnya)

3. Fotokopi sertifikat prestasi yang diraih

(Jakarta), 24 Februari 2023

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Penerima Bantuan

( LUTHFI ULFA NI'AMAH, M.KOM.I ) ( Atsir Hambali )

NIP.198610152015032004

Keterangan :
*
coret salah satu/tidak perlu
**
untuk Mahasiswa semester ≥ II