FORM ASESMEN AWAL

Nama Lengkap : Nur Aisyah Sibarani Tanggal Asesmen : 21 Maret 2023

Nama Panggilan : Aisyah Waktu Asesmen : 08.00-09.00
Usia : 4 Tahun 8 bulan Asesor : Rina Marina Ridwan S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 14 Juli 2018 Rr. Budi Handayani S.Pd

No Aspek yang Diamati Bawah Usia Sesuai Usia Atas Usia Komentar
Aisyah dapat melakukan gerakan
naik turun tangga, berjalan
mengikuti garis lurus dan berjalan
melewati rintangan. Aisyah dapat
melompat dengan dua kaki. Ia
belum dapat menangkap dan
melempar bola sesuai sasaran.
✓ Aisyah dapat berjalan mengikuti
1. Motorik Kasar
jejak kaki-tangan dan berlari sambil
membawa bola tidak terjatuh. Ia
✓ dapat mengangkat satu kaki
namun belum seimbang. Beberapa
kegiatan terkadang dilakukan
dengan teburu buru sehingga harus
diingatkan.

Aisyah dapat meronce, menyusun

lego sesuai keinginannya dan
memasang puzzle sesuai gambar
contoh. Ia dapat mengambil lem
menggunakan satu jari dan
menempelkan bentuk geometri
✓ sesuai pola. Ia dapat memasang
dan mengancingkan baju secara
2. Motorik Halus mandiri dan memindahkan benda
kecil menggunakan dua jari. Aisyah
dapat menggunting garis lurus dan
garis tepi namun belum sesuai
objek. Aisyah dapat membuat garis
lurus dan lengkung namun belum
sesuai contoh. Ia juga dapat
menggambar sesuai keinginannya.
 Aisyah belum dapat membilang 1-
10 dengan benar, ia baru dapat
membilang 1-3. Ia dapat menyusun
3 pola warna. Aisyah dapat
menyebutkan 4 warna dalam
✓ Bahasa Inggris. Ia dapat
Kognitif
3. menunjukkan ukuran banyak-
sedikit dari gambar yang
ditunjukkan. Ia belum dapat
menyebutkan 3 bentuk geometri.
Ia dapat menyebutkan lingkaran
menggunakan Bahasa Inggris.

Aisyah dapat memahami instruksi

pada saat mengambil dan
menyimpan alat tulis yang
digunakan. Ia dapat menyebutkan
8 dari 10 gambar benda
menggunakan Bahasa Inggris dan
menceritakan gambar seri secara
4. Bahasa ✓ singkat. Aisyah dapat
menyebutkan nama sendiri dan
menjawab pertanyaan apa, siapa
serta dimana dengan jawaban
singkat. Beberapa pelafalan kata
menggunakan Bahasa Indonesia
belum jelas.

Aisyah dapat melakukan kontak

mata ketika menjawab
pertanyaan. Ia seringkali berpindah
posisi ketika duduk melakukan
5. Konsentrasi ✓ kegiatan dan menyelesaikan
tugasnya. Fokusnya terkadang
teralihkan pada sesuatu yang
menarik perhatiannya.

Aisyah dapat mencuci tangan dan

mengeringkannya dengan mandiri.
Ia dapat menyimpan mainan ke
tempatnya sesuai instruksi. Aisyah
6. Kemandirian ✓ dapat membuka dan memakai
sepatu dengan mandiri. Ia juga
dapat menuangkan air dari botol
ke dalam gelas sesuai tanda.

Aisyah dapat berpisah dengan

pengantar saat masuk ke dalam
kelas. Ia terlihat cukup nyaman
✓ berada di lingkungan baru. Aisyah
7. Emosi Sosial
terlihat percaya diri untuk bermain
dan berinteraksi dengan orang
yang baru dikenalnya.
Catatan Khusus :
Aisyah memerlukan latihan untuk beberapa aspek fisik motorik seperti melakukan beberapa gerakan
keseimbangan, membuat garis sesuai contoh dan menggunting sesuai objek. Ia memerlukan latihan untuk
membilang angka, pelafalan berbicara dalam Bahasa Indonesia dan fokus untuk melakukan kegiatan.

Bandung, Maret 2023

Mengetahui,

Nurul Aulia, S.E. Rina Marina Ridwan, S.Pd.

Kepala Sekolah Orthopedagog
 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

Bismillahirrahmanirrahiim.

Assalamu’alaikum warrahmatullahi wabarakatuh,

Berdasarkan hasil asesmen diatas,

maka dengan ini ditetapkan bahwa calon murid berikut :

Nama Lengkap : Nur Aisyah Sibarani

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 14 Juli 2018

Asal Sekolah :-

DITERIMA / TIDAK DITERIMA

Menjadi murid kelas PG/TKA/TKB Tahun Ajaran 2023 – 2024.

Tahapan selanjutnya adalah proses penandatangan Surat Kesepakatan dan Administrasi Pembayaran, paling

lambat satu minggu setelah diterimanya surat ini.

Wassalamu’alaikum warrahmatullahi wabarakatuh,

Bandung, Maret 2023

Kepala Sekolah

(Nurul Aulia, S.E)