SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, jum’at 17 februari 2023. Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUGIYONO
Jabatan : PEMILIK KPL CAHAYA TANI
Alamat : Gandil Rt 35/16, Mojorejo, Karangmalang, Sragen
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa penyaluran pupuk bersubsidi milik ................................... Juga
digunakan oleh penyewa lahan dengan transaksi milik............................ Sebagai berikut :
KEL. TGL
NAMA NIK UREA NPK ORGNK KET
TANI TRANSAKSI

TOTAL

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Yang membuat pernyataan Petani
KPL CAHAYA TANI

SUGIYONO _____________

Mengetahui, PPL Desa Mojorejo

Ketua Kelompok Tani

___________________ DIAN AJI WARDHANI, S.Pt.

NIP. 198410152017062002