PERGURUAN EKA MAHARDIKA INDONESIA

SMK KESEHATAN BANTEN

TERAKREDITASI “ A ˮ
NSS : 4022 8610 2029 NPSN : 2061 5858
JL. KH Hasyim Ashari Gg. Hj. Halimah Kel.Poris Pelawad Utara Kec. Cipondoh Kota
Tangerang-Banten

Website : www.smkkesehatanbanten.sch.id email : Smkskesehatanbanten@yahoo.com Telp : 021 5574 5777

FORM BUKTI PENYERAHAN SURAT

Hari/Tanggal:________________________________
Nama Dokumen : Surat Permohonan Izin Penyuluhan

Pihak 1 (yang menyerahkan)

Nama : Li Sardi Kurniawan

Jabatan : Ketua Kelompok 1
Asal Instansi : SMK Kesehatan Banten
No. Telp : 0896-5018-1749

Pihak 2 (yang menerima)

Nama :
Jabatan :
Asal Instansi :
No. telp :

Catatan: Yang menerima, Yang menyerahkan,

Li Sardi Kurniawan
________________________ _______________________