PIMPINAN CABANG

PERGURUAN SENI BELA DIRI INDONESIA

TAPAK SUCI
PESANTREN AR-RAUDLATUL HASANAH
S e k r e t a r i a t : J L . S E T I A B U D I S I M P A N G S E L A Y A N G N O. 2 5 / J L . J A M I N G I N T I N G K M . 1 1 P E S A N T R E N A R - R A U D L A T U L
HASANAH MEDAN
CONTACT PERSON: 0812 3766 1229/0821 6123 1444

Medan, 29 Oktober 2016

Nomor : 01 /PIMPCAB PP. RH/TS/X/2016
Lamp : 2 (Dua) lembar
Hal : Surat Permohonan

Kepada Yth:
Kepala Seksi Olahraga dan Seni
Pesantren Ar-Raudlatul Hasanah Medan
Ust. Zulfikri, S.Pd.I, K.D
Di
Tempat

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT yang masih memberikan kita segala
karunia-Nya sehingga kita masih mampu menjalankan tugas dan kewajiban masing-masing,
semoga apa yang kita laksanakan diridhoi Allah Ta’ala. Amin.

Sesuai dengan petunjuk dan arahan Pengurus Pimpinan Daerah 018 Tapak Suci Medan,
kami Pimpinan Perguruan Tapak Suci Cabang Pesantren Ar-Raudlatul Hasanah Medan dengan
ini memohon kepada Ustadz untuk memberikan rekomendasi kepada Kader dan Siswa
Anggota Tapak Suci cabang Pesantren Ar-Raudlatul Hasanah dengan surat pernyataan
keanggotaan (formulir terlampir) guna pengajuan penetapan tingkatan keanggotaannya
di pergururan Tapak Suci.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
kami ucapkan terima kasih.

Ketua Sekretaris

Raja Inal P. Siregar, K.Mdy Abdul Aziz Sebayang, S.Pd.I, K.D

 PIMPINAN CABANG
PERGURUAN SENI BELA DIRI INDONESIA
TAPAK SUCI
PESANTREN AR-RAUDLATUL HASANAH
S e k r e t a r i a t : J L . S E T I A B U D I S I M P A N G S E L A Y A N G N O. 2 5 / J L . J A M I N G I N T I N G K M . 1 1 P E S A N T R E N A R - R A U D L A T U L
HASANAH MEDAN
CONTACT PERSON: 0812 3766 1229/0821 6123 1444

Surat Pernyataan
Tingkat Kader Tapak Suci

‫الر ِحْي ِم‬ ِ ‫بِس ِم‬

َّ ‫اهلل الرَّمْح ٰ ِن‬ ْ
ِ
ُ‫الساَل ُم َعلَْي ُك ْم َو َرمْح َةُ اهلل َو َبَر َكاتُه‬
َّ
Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Asal Cabang Tapak Suci : ……………………………………………………………

Tahun terakhir aktif latihan : ……………………………………………………………

Tahun terakhir mengikuti UKT : ……………………………………………………………

Tingkatan keanggotaan terakhir : ……………………………………………………………

Menyatakan dengan benar dan sungguh-sungguh bahwa data di atas adalah benar adanya.
Dengan harapan dapat meningkatkan keilmuan dan mengabdikan keilmuan di perguruan Tapak
Suci.

Dengan Iman dan Akhlak saya menjadi Kuat

Tanpa Iman dan Akhlak Saya Menjadi Lemah

Medan, …. ……….. ………..

Saya yang bertanda tangan,

(tanda tangan dan nama lengkap)

 PIMPINAN CABANG
PERGURUAN SENI BELA DIRI INDONESIA
TAPAK SUCI
PESANTREN AR-RAUDLATUL HASANAH
S e k r e t a r i a t : J L . S E T I A B U D I S I M P A N G S E L A Y A N G N O. 2 5 / J L . J A M I N G I N T I N G K M . 1 1 P E S A N T R E N A R - R A U D L A T U L
HASANAH MEDAN
CONTACT PERSON: 0812 3766 1229/0821 6123 1444

Surat Pernyataan
Tingkat Siswa Tapak Suci

‫الر ِحْي ِم‬ ِ ‫بِس ِم‬

َّ ‫اهلل الرَّمْح ٰ ِن‬ ْ
ِ
ُ‫الساَل ُم َعلَْي ُك ْم َو َرمْح َةُ اهلل َو َبَر َكاتُه‬
َّ
Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Asal Cabang Tapak Suci : ……………………………………………………………

Tahun terakhir aktif latihan : ……………………………………………………………

Tahun terakhir mengikuti UKT : ……………………………………………………………

Tingkatan keanggotaan terakhir : ……………………………………………………………

Menyatakan dengan benar dan sungguh-sungguh bahwa data di atas adalah benar adanya.
Dengan harapan dapat meningkatkan keilmuan dan mengabdikan keilmuan di perguruan Tapak
Suci.

Dengan Iman dan Akhlak saya menjadi Kuat

Tanpa Iman dan Akhlak Saya Menjadi Lemah

Medan, …. ……….. ………..

Saya yang bertanda tangan,

(tanda tangan dan nama lengkap)