1

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1`. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping
Biodata Ketua

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Akbar Maulana Yuwandika Putra
2. Jenis Kelamin Laki-Laki
3. Program Studi S1-Farmasi
4. NIM 2204101003
5. Tempat dan Tanggal Lahir Ngawi, 31 Agustus 2003
6. Alamat E-mail akbarmaulanayuwandikaputra@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 085748603429

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status
No. Jenis Kegiatan dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
20 November 2022,
Training Organization
1. Peserta Telaga Sarangan,
Program Studi Farmasi
Magetan
26 November 2022,
2. Seminar Webinar BBQ Peserta
ZOOM
16 Januari 2023,
3. Workshop PKM Panitia Universitas PGRI
Madiun

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Madiun, 15-02-2023
Ketua Tim

( Akbar Maulana Yuwandika Putra )

 2

Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Muhammad Ilham Hardiansyah
2. Jenis Kelamin Laki-Laki
3. Program Studi S1-Farmasi
4. NIM 2204101001
5. Tempat dan Tanggal Lahir Magetan, 19 Januari 1991
6. Alamat E-mail Ilham.syahhh@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 081337233673

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status
No. Jenis Kegiatan dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
20 November 2022,
Training Organization
1. Peserta Telaga Sarangan,
Program Studi Farmasi
Magetan
26 November 2022,
2. Seminar Webinar BBQ Peserta
ZOOM
16 Januari 2023,
3. Workshop PKM Peserta Universitas PGRI
Madiun

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Madiun, 15-02-2023
Anggota Tim

( Muhammad Ilham Hardiansyah )

Biodata Anggota 2
 3

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Achmad Ridwan
2. Jenis Kelamin Laki-Laki
3. Program Studi S1-Farmasi
4. NIM 2204101007
5. Tempat dan Tanggal Lahir Madiun, 17 Oktober 2001
6. Alamat E-mail Achmadridwan636@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 082269566803

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status
No. Jenis Kegiatan dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
20 November 2022,
Training Organization
1. Peserta Telaga Sarangan,
Program Studi Farmasi
Magetan
26 November 2022,
2. Seminar Webinar BBQ Peserta
ZOOM
16 Januari 2023,
3. Workshop PKM Peserta Universitas PGRI
Madiun

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Madiun, 15-02-2023
Anggota Tim

( Achmad Ridwan )

Biodata Anggota 3
 4

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Vina Yoelia Sandy
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi S1-Farmasi
4. NIM 2104101006
5. Tempat dan Tanggal Lahir Ponorogo, 24 September 2000
6. Alamat E-mail Vinayoel72@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 082286291596

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status
No. Jenis Kegiatan dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1. TO HMFIKS Peserta 2021/2022, Madiun
2. Kunjungan MMI Peserta 2021/2022, Malang
Kunjungan PT. Amerta Indah
3. Peserta 2022/2023, Pasuruan
Otsuka

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Madiun, 15-02-2023
Anggota Tim

( Vina Yoelia Sandy )

Biodata Anggota 4
 5

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Ella Lustia Ulansari
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi S1-Pendidikan Ekonomi
4. NIM 2202107012
5. Tempat dan Tanggal Lahir Rimbo Ulu, 06 Maret 2004
6. Alamat E-mail Ellalustia123@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 085383143480

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status
No. Jenis Kegiatan dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1. - - -

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Madiun, 15-02-2023
Anggota Tim

( Ella Lustia Ulansari )

 6

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
apt. Weka Sidha Bhagawan, S.Farm.,
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
M. Farm.
2. Jenis Kelamin Laki-laki
3. Program Studi S-1 Farmasi
4. NIP/NIDN 2024118801
5. Tempat dan Tanggal Lahir Trenggalek, 24 November 1988
6. Alamat E-mail weka.sidha@unipma.ac.id
7. Nomor Telepon/HP 081231887558

B. Riwayat Pendidikan
Gelar
Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Akademik
Universitas Universitas Universitas
Nama Institusi
Jember Airlangga Airlangga
Magister
Jurusan/Prodi Farmasi ProfesiApoteker
IlmuFarmasi
Tahun Masuk-
2006-2011 2011-2012 2012-2015
Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1. Bioteknologi Farmasi Wajib 2
2. Kimia Organik Wajib 2
3. Teknologi Obat Herbal Wajib 2
Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
Etnofarmasi Suku Tengger
Kecamatan Senduro Kabupaten
Lumajang. PROCEEDING
1. 2011
SIMNASKBA-2011 (Simposium
Nasional Kimia Bahan Alam XIX)
Samarinda
Penelusuran Efikasi Kombinasi
Ekstrak Calotropis gigantea dengan
2.
Artemisinin pada Parasit Plasmodium 2016
berghei Sebagai Antimaliria. LPPM
UIN Maulana Malik Ibrahim Malang
 7

Dissolution Enhancement of
Gendarusin A by Poloxamer 188
Addition in Justicia gendarussa
Burm. f Ethanolic Extract Granule
3. 2017
Matrix. Journal of Applied
Pharmaceutical Science Vol. 7 (06),
pp. 194-196

SKRININGETNOFARMAKOLOGI
BERBAGAI EKSTRAK BUAH
JAMBU WER (Prunus persica L.
4. Batch) PADA BAKTERI Escherichia 2017
coliDAN Shigella dysentery
SEBAGAI ANTIDIARE. LPPM UIN
Maulana Malik Ibrahim Malang
Optimization and Quercetin Release
Test of Moringa Leaf Extract
(Moringa oleifera) in Gel-
5. 2017
Microemulsion Preparation. Journal
of Islamic Pharmacy Vol. 2 No. 2.,
pp. 34-42
Pengaruh Pemberian Ekstrak Bawang
Dayak (Eleutherine bulbosa)
terhadap Mekanisme Apoptosis
Model Hewan Coba Kanker Kolon
6. yang Diinduksi AOM DDS 2017
(Pengamatan Histopatologi Jaringan:
Displasia, Neurofil, dan Erosi
Jaringan). LPPM UIN Maulana Malik
Ibrahim Malang
Toxicity Test of Ehanol Extract 96%
Malayan Mistletoe Leaf
(Dendrophthoe pentandra) from
7. Various Regions in Indonesia Against 2017
Vero Cells. Proceedings of the
International Conference on Green
Technology 8 (1), 358-362
8. ANTICANCER ACTIVITY TEST 2017
OF ETHANOL OF BENALU
MANGGA LEAVES
(DENDROPTHOE PENTANDRA)
OBTAINED FROM SOME
 8

LOCATIONS IN INDONESIA
AGAINST T47D BREAST
CANCER CELL LINE. Proceedings
of the International Conference on
Green Technology 8 (1), 347-352
Formulation and Antibacterial
Activity Test Staphylococcus
epidermidis as Microemulsion
Preparation of Cherry Leaf Extract
9. (Muntingia calabura L.) using the oil 2017
phase Isopropyl Myristate (IPM).
Proceedings of the International
Conference on Green Technology 8
(1), 27-32
Optimization of carbopol 940 and
oleic acid in diclofenac sodium base
10. gel using factorial design 22 method. 2018
Journal of Islamic Pharmacy 3 (1),
15-22
Metabolite Fingerprintiing of
Eleutherine palmifolia (L.) Merr. by
HPTLC-Densitometry and Its
11. Correlation with Anticancer 2019
Activities and In Vitro Toxicity.
Indonesian Journal of Pharmacy 30
(3), 157
ANTICANCER ACTIVITIES AND
METABOLITE FINGERPRINTING
12. OF UPLC-QToF-MS/MS METHOD 2019
FROM Chrysanthemum
cinerariifolium (Trev)
Metabolite Fingerprinting Eleutherine
palmifolia (L.) Merr. Using UPLC-
13. 2019
QTOF-MS/MS. Majalah Obat
Tradisional 24 (3), 139-159
Cytotoxic activity and
physicochemical properties of
gendarusin AE compounds on
14. 2019
estrogen alfa receptors (2JF9).
Journal of Islamic Pharmacy 4 (1),
56-64
15. Pendekatan Etnofarmasi Tumbuhan 2020
 9

Obat Imunomodulator Suku Tengger

Desa Ngadas, Kabupaten Malang,
Indonesia. Journal of Islamic
Medicine 4 (2), 98-105

Pengabdian Kepada Masyarakat

Judul Pengabdian Kepada
No. Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
Pelatihan dan Pengenalan Peran
Apoteker dalam Pengembangan Obat
Sintesis dan Obat Herbal Kepada
1. Siswa SMP Satu Atap Desa Bocek 2017
Kecamatan Karangploso Malang.
LPPM UIN Maulana Malik Ibrahim
Malang
Pelatihan dan Pengenalan Peran
Apoteker dalam Pengembangan Obat
Sintesis dan Obat Herbal Kepada
2. 2018
Siswa MAN 1 Kabupaten Malang.
LPPM UIN Maulana Malik Ibrahim
Malang
Pelatihan dan Pengenalan Peran
Apoteker dalam Pengembangan Obat
3. Sintesis dan Obat Herbal Kepada 2019
Siswa SMK PGRI 1 Mejayan. LPPM
UNIPMA
Pengenalan Obat Tradisional
4. Masyarakat Desa Sumbergandu 2020
Kabupaten Madiun. LPPM UNIPMA

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Madiun, 15-02-2023
Dosen Pendamping

Tanda Tangan
(apt. Weka Sidha Bhagawan, M.Farm.)
 10

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Akbar Maulana Yuwandika Putra
NIM : 2204101003
Program Studi : S-1 Farmasi
Fakultas : Ilmu Kesehatan dan Sains
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul “Wedang
Serbuk Kayu Manis dan Jahe”. Yang diusulkan untuk tahun anggaran 2023 adalah
asli hasil karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana
lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksamaan dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya

Madiun, 15-02-2023
Ketua Tim

Materai 10.000

( Akbar Maulana Yuwandika Putra )