Anda di halaman 1dari 3

Nomor

No
Tg/Bulan Rekam Nama Alamat lengkap Pekerjaan Agama Pendidikan
uryut
Medis

1 2 3 4 5 6 7 8
Umur Pengunjung Cara Pembayaran Gratis

Asuransi
Perempuan
Laki-Laki

Lama
Baru
Membayar Keringanan

BPJS Asumsi Kontrak Lain


PBI NON PBI
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Gratis

Keterangan
Relasi Tidak Mampu

20 21 22 23

Anda mungkin juga menyukai