SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

SEBELUM DIBUATKAN AKTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

YANG MENGHIBAHKAN DISEBUT PIHAK KE I

II. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

YANG MENERIMA HIBAH DISEBUT DISEBUT PIHAK KE II

Selanjutnya kami Pihak Ke I mengakui serta bukti memiliki sebidang tanah ____________ yang berada di blok
__________________ SPPT No. : ____________ seluas ___________ m 3 .
Dengan batas-batas sebagi berikut :

Sebelah utara berbatasan dengan :

Sebelah timur berbatasan dengan :
Sebelah selatan berbatasan dengan :
Sebelah barat berbatasan dengan :

Tanah tersebut oleh kami pribadi/ Pihak ke I dihibahkan mutlak kepada Pihak ke II dihadapan para saksi.

Dan pada waktu menghibahkan tanah tersebut, kami Pihak ke I dalam keadaan sehat jasmani dan ruhani dan tidak
terpaksa atau dipaksa oleh pihak lain.

Maka apabila di kemudian hari para ahli waris atau siapapun menggugat pernyataan hibah ini tidak dibenarkan dan
kepada yang berwenang dimohon untuk tidak mengabulkan atas gugatannya itu.

Bantargebang, 2008

Yang Menghibahkan
Saksi-saksi :
(Pihak ke I)
1. ……………………….

( ……………………….. )

2. ………………………. ( ………………………... )

Yang Menerima Hibah

( ……………………….. )
(Pihak ke II)
Mengetahui,
3. ………………………. Kepala Desa Bantargebang

( ……………………….. )

4. ………………………. ( ………………………... )

( ……………………….. ) ANDI RUSDIANA