FORM KETERANGAN JUSTIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dokter :

Jabatan/spesialis :

Dengan ini mengajukan penggunaan obat di luar retriksi Formularium nasional untuk :

1) Apyalis drops alasan ilmiah: untuk memenuhi kecukupan nutrisi pd bayi

khususnya BBLR dan prematuritas dan bayi bayi post rawat NICU serta membantu stimulasi
kenaikan BB pada bayi premature.

2) Cobazim 1000mg alasan ilmiah : untuk memenuhi kecukupan nutrisi pd bayi

khususnya BBLR dan prematuritas dan bayi bayi post rawat NICU serta membantu stimulasi
kenaikan BB pada bayi premature.

3) ………………………………………………………..alasan ilmiah………………………………………………………

Untuk diberikan kepada pasien yang bernama……………………………..di ruang perawatan…………….

Parepare,……………………………..

Disetujui oleh
KETUA KOMITE FARMASI DAN TERAPI DOKTER PENULIS RESEP

(dr.Muliana,Sp.M,M.Kes) ( dr.Yulianti Mochtar,Sp.A,M.Kes)

 FORM KETERANGAN JUSTIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dokter :

Jabatan/spesialis :

Dengan ini mengajukan penggunaan obat di luar retriksi Formularium nasional untuk :

1) Zamel drops .alasan ilmiah : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi,zat gizi

untuk bayi sakit,bayi lahir dengan premature dan BBLR

2) …………………………………………………………alasan ilmiah………………………………………………………

3) ………………………………………………………..alasan ilmiah………………………………………………………

Untuk diberikan kepada pasien yang bernama……………………………..di ruang perawatan…………….

Parepare,……………………………..

Disetujui oleh
KETUA KOMITE FARMASI DAN TERAPI DOKTER PENULIS RESEP

(dr.Muliana,Sp.M,M.Kes) ( dr.Andi Rismawaty Darma,Sp.A.M.Kes)

 FORM KETERANGAN JUSTIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dokter :

Jabatan/spesialis :

Dengan ini mengajukan penggunaan obat di luar retriksi Formularium nasional untuk :

1) ………………………………………………………….alasan ilmiah…………………………………………………….

2) …………………………………………………………alasan ilmiah………………………………………………………

3) ………………………………………………………..alasan ilmiah………………………………………………………

Untuk diberikan kepada pasien yang bernama……………………………..di ruang perawatan…………….

Parepare,……………………………..

Disetujui oleh
KETUA KOMITE FARMASI DAN TERAPI DOKTER PENULIS RESEP

(dr.Muliana,Sp.M,M.Kes)
 FORM KETERANGAN JUSTIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dokter :

Jabatan/spesialis :

Dengan ini mengajukan penggunaan obat di luar retriksi Formularium nasional untuk :

1) Apyalis drops alasan ilmiah: untuk memenuhi kecukupan nutrisi pd bayi

khususnya BBLR dan prematuritas dan bayi bayi post rawat NICU serta membantu stimulasi
kenaikan BB pada bayi premature.

2) ……………………………………………….. alasan ilmiah : …………………………………………………………………

3) ………………………………………………………..alasan ilmiah……………………………………………………………..

Untuk diberikan kepada pasien yang bernama……………………………..di ruang perawatan…………….

Parepare,……………………………..

Disetujui oleh
KETUA KOMITE FARMASI DAN TERAPI DOKTER PENULIS RESEP

(dr.Muliana,Sp.M,M.Kes) ( dr.Yulianti Mochtar,Sp.A,M.Kes)

 FORM KETERANGAN JUSTIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dokter :

Jabatan/spesialis :

Dengan ini mengajukan penggunaan obat di luar retriksi Formularium nasional untuk :

1) Zamel drops .alasan ilmiah : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi,zat gizi

untuk bayi sakit,bayi lahir dengan premature dan BBLR

2) Cobazim 1ooomg alasan ilmiah : selain untuk nutrisi bayi premature juga
untuk memenuhi enzim saluran cerna

3) ………………………………………………………..alasan ilmiah………………………………………………………

Untuk diberikan kepada pasien yang bernama……………………………..di ruang perawatan…………….

Parepare,……………………………..

Disetujui oleh
KETUA KOMITE FARMASI DAN TERAPI DOKTER PENULIS RESEP

(dr.Muliana,Sp.M,M.Kes) ( dr.Andi Rismawaty Darma,Sp.A.M.Kes)