SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DIANGKAT DALAM JABATAN FUNGSIONAL PEMADAM KEBAKARAN/

JABATAN FUNGSIONAL ANALIS KEBAKARAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Instansi :
Pangkat/Golongan :
TMT :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia diangkat dalam Jabatan Fungsional Pemadam Kebakaran/ Jabatan
Fungsional Analis Kebakaran di lingkungan ....... (Instansi Daerah);
2. Tidak rangkap jabatan dalam jabatan fungsional lainnya;
3. Bertanggungjawab dalam menjalankan tugas sebagai fungsional pemadam
kebakaran/ fungsional analis kebakaran; dan
4. Bertanggungjawab terhadap berkas yang disampaikan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
(*coret yang tidak perlu)

Tempat...., Tanggal....
Mengetahui,
Pejabat Pembina Kepegawaian, Yang membuat pernyataan

(………………………………..) (…………………………..…..)
NIP..................................... NIP.....................................