Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 08 / 02 / 2022
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMP ISLAM GURAH
2 NSS 204051311040 NPSN 20511916
3 Alamat Sekolah Jl. Pondok Belakang Stadion
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Rochmat
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3506101212470001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir Kediri ,
8 Nama Ibu Kandung Siti Fatimah
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Dsn. Sumbercangkring Rt 06 Rw 02
Dusun
Kelurahan / Desa SUMBER CANGKRING
Kecamatan Kec. Gurah
Kabupaten / Kota Kab. Kediri
Propinsi Prov. Jawa Timur
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Siti Muslihah
Pekerjaan Suami / Istri Tidak bekerja
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai Guru Honor Sekolah
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK 3550725628200003 ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Guru Mapel
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 1 4 0 7 1 9 8 5
25 Lembaga Pengangkat Ketua Yayasan
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Sekolah
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas 688/I.04.21/SMPI/VII/2017
34 Tgl Surat Tugas 1 4 0 7 2 0 1 7
35 TMT Tugas 1 4 0 7 1 9 8 5
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 2 1 4 2 3 7 6 9 1 1
E-Mail
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Pendidikan Umum

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

Page 3
 Formulir PTK

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

1 Guru **** 1985-07-14

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1 Pendidikan U SD / sederajat SR Negeri 6 S- Tidak 1956 1961
2 Pendidikan U SMP / sederaj SMP - Tidak 1962 1965
3 Pendidikan U SMA / sederajnon-gelar SPG Islam Gu Ya 1963 1970
4 Pendidikan U SMA / sederaj SPG Islam Gu- Tidak 1966 1969
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi No Registrasi
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 SMP / sedeSekolah Guru HonoGuru MapeYayasan 235/YPSI/S1985-07-0 1985-07-1 kediri

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMP ISLAM GURAH Pendidik/Tenaga Kep

Page 5
 Formulir PTK

Samsudin, non-gelar Rochmat

NIP: - NIP:

Page 6
 Formulir PTK
N F-PTK

11916

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

1 8 / 1 2 / 1 9 4 7

RT 0 0 RW 0 0
Kode Pos 6 4 1 8 1

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 8
 Formulir PTK

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Page 9
 Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun

TMT Tambahan TST Tambahan

Tahun Instansi

Tahun Skor

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan

TMT Jabatan

1985-07-14

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
1961 203 Tidak 0 0
1965 357 Tidak 0 0
1970 123 Tidak 0 7
1969 15 Tidak 0 6

No Registrasi No. Peserta

TMT Jabatan

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja
kediri Moch. ZainPendidikan Agama Is

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK

Rochmat
NIP:

Page 12