SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK KE 1
Nama : ROHMAT (Suami)
Umur : 31 Tahun
Alamat : Rt.07 Desa Mulya Jaya Kec. Lalan Kab.MUBA
PIHAK KE 2
Nama : JUJUK (Istri)
Umur : 28 Tahun
Alamat : Rt.07 Desa Mulya Jaya Kec. Lalan Kab.MUBA
Pihak ke 1 memberikan pernyataan atau perjanjian kepada Pihak ke 2 sebagai berikut :
1. Apabila tidak patuh pada suami
2. Apabila mencela atau menjelek – jelekkan suami, saudara, dan warga setempat
3. Apabila pergi/minggat tidak ada izin suami (Pihak ke 1) tanpa alasan
4. Merusak barang – barang berharga seperti surat KK, Akta, Ijazah, KTP, Surat Nikah,
dokumen penting dan lain – lain
5. Meminjam uang tanpa seizin suami
Pihak ke 1 (Suami) akan memberikan sanksi kepada Pihak ke 2 (Istri) apabila melanggar
perjanjian tersebut diatas akan di usir atau di cerai tanpa surat menyurat dan tidak akan dapat
harta gonogini dan anak tidak boleh di bawa satupun.

Demikian surat pernyataan atau perjanjian ini di buat dengan sebenar – benarnya, dan dapat
di pertanggung jawabkan.

Mulya Jaya, Juni 2019.

Pihak Ke 1 Pihak Ke 2
(Suami), (Istri),

ROHMAT JUJUK

Saksi :
1. ADE SUPRIYADI (RT) 1....................................
2. EDI MULYONO 2....................................
3. ISAH 3....................................