LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN
APENDISITIS AKUT

DISUSUN OLEH :

DEDE HENDRA IRAWAN

(P07120121047)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MATARAM TINGKAT

2 B JURUSAN KEPERAWATAN MATARAM POLITEKNIK
KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN MATARAM TAHUN
AKADEMIK 2022/2023
 A. PENGERTIAN

Apendisitis adalah radang yang timbul pada apendiks dan merupakan salah satu
kasus akut abdomen yang paling sering ditemui (Mansjoer et al, 2000) . Infeksi
menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik
karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks).
Apendisitis perforasi terjadi ketika sekresi mukus terus berlanjut, dan tekanan
dalam ruang appendiks terus meningkat dan menyebabkan obstruksi vena, edema
bertambah, bakteri menembus dinding apendiks, lalu arteri terganggu dann terjadi
infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene dan pecahnya dinding
apendiks yang telah rapuh. (Yucel et al, 2012).

B. ETIOLOGI
Apendisitis akut disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh
beberapa faktor pencetus. Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya
radang apendiks, diantaranya :

1. Faktor Obstruksi
Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub
mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya
1% diantaranya sumbatan oleh fekalit, parasit dan cacing.
2. Faktor Bakteri
Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis
akut. Bakteri yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis,
Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus.
3. Kecenderungan familiar
Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter dari
organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan
letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis.
4. Faktor ras dan diet
 a. Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-
hari. Adapun Penyebab terjadinya perforasi menurut Baretto et al (2010)
adalah: Lambatnya diagnosis dan penentuan kebutuhan pembedahan
(penundaan pembedahan karena dianggap tidak memiliki komplikasi)
b. Pada pria, tingginya resiko terjadi appendicular faecoliths and calculi
meningkatkan resiko apendisitis perforasi.
c. Perubahan kekuatan dinding kolon termasuk dinding appendix seiring
bertambahnya usia menjadi penyebab tingginya kejadian apendisitis
perforasi pada lansia.
d. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Penfold et al (2008) pada anak
usia 2 – 20 tahun, penundaan terapi selama 12-20 jam atau bahkan 48
jam menjadi faktor penyebab terjadinya apendisitis perforasi pada
penderita apendisitis akut.
e. Pada sebuah laporan kasus oleh Chen et al (2011) didapatkan bahwa
salah satu penyebab apendisitis akut yang kemudian menjadi apendisitis
perforasi adalah tumor jinak pada apendiks dan menyebabkan obstruksi
lumen dan merangsang produksi mucus pada apendiks hingga terjadi
rupture dinding apendiks. Meski demikian, tumor jinak apada apendiks
sangat jarang ditemukan.

C. MANIFESTASI KLINIS
Adapun manifestasi klinis dari appendisitis yaitu :

1. Nyeri kuadran bawah biasanya disertai dengan demam, mual, dan sering
kali muntah.
2. Pada titik McBurney (terletak dipertengahan antara umbilicus dan spina
anterior dari ilium) nyeri tekan setempat karena tekanan dan sedikit kaku
dari bagian bawah otot rectum kanan.
3. Nyeri alih mungkin saja ada, letak appendiks mengakibatkan sejumlah nyeri
tekan, spasme otot, dan konstipasi atau diare
4. Tanda rovsing (dapat diketahui dengan mempalpasi kuadran kiri bawah,
yang menyebabkan nyeri pada kuadran kanan bawah).
 5. Jika terjadi ruptur appendiks, maka nyeri akan menjadi lebih menyebar,
terjadi distensi abdomen akibat ileus paralitik dan kondisi memburuk.

D. PATOFISIOLOGI
Apendisitis merupakan peradangan pada apendiks yang disebabkan oleh
bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus, kemungkinan oleh fekalit
(massa keras dari feses), tumor atau benda asing Obstruksi pada lumen
menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama
mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai
keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Tekanan di dalam
sekum akan meningkat. Kombinasi tekanan tinggi di seikum dan peningkatan flora
kuman di kolon mengakibatkan sembelit, Hal ini menjadi pencetus radang di
mukosa apendiks.

Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplit, yang

meliputi semua lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor
pencetus setempat yang menghambat pengosongan lumen apendiks atau
mengganggu motilitas normal apendiks. Tekanan yang meningkat tersebut akan
menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi
ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks
bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah
intramural (dinding apendiks).

Pada saat inilah terjadi apendisitis fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.
Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat
berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. Bila sekresi mukus
terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan
obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan
timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri
didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila
kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan
gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang
telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi (Corwin,2000 ; Guyton &
Hall, 2006).

Pada anak-anak, omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding
apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang
menjadi kurang memudahkan terjadinya perforasi. Pada orang tua perforasi mudah
terjadi karena ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer, 2000).
E. PATWAYS

Faktor obstruksi, faktor bakteri,

kecendrungan familiar, faktor ras
dan diet Resiko infeksi b.d
penyakit kronis (mis.
Apendisitis perforasi)

Penyakit kronis APENDISITIS

Ketidakseimbangan Peningkatan intra lumen

Resiko infeksi
antara produksi dan
ekskresi mucus
Terhambatnya aliran
limfe

Edema dan ulserasi

mukosa
Ketidakmampuan Nyer
mengabsorbsi makanan iakut Nyeri epigastrium

Deficit nutrisi Program

pembatasan
gerak

Penurunan
kekuatan otot

Fisik lemah

Gangguan
mobilitas
fisik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Untuk menegakkan diagnosa pada appendicitis didasarkan atas anamnesa
ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

a. Gejala appendicitis ditegakkan dengan anamnesa, ada 4 hal yang penting

adalah :
1. Nyeri mula – mula di epeigastrium (nyeri visceral) yang beberapa waktu
kemudian menjalar keperut kanan bawah.
2. Muntah oleh karena nyeri visceral
3. Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus)
4. Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita
nampak sakit, menghindarkan pergerakan di perut terasa nyeri.
b. Pemeriksaan penunjang
1. Lokalisasi Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh
perut,tetapi paling terasa nyeri pada titik Mc Burney.
2. Test Rectal Pada pemeriksaan rectal toucher akan teraba benjolan dan
penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi.
3. Tanda rovsing (+) Melakukan palpasi kuadran bawah kiri yang secara
paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran kanan bawah
4. Uji Psoas Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi
sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian
paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas
mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.
c. Pemeriksaan Laboratorium
1. Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh
terhadap mikroorganisme yang menyerang pada appendicitis akut dan
perforasi akan terjadi leukositosis yang lebih tinggi lagi. Menurut
Baretto et al (2010).
2. Hb (hemoglobin) nampak normal
3. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan appendicitis infiltrat
4. Urine penting untuk melihat apa ada insfeksi pada ginjal. d.
Pemeriksaan Radiologi Foto tidak dapat menolong untuk menegakkan
 diagnose appendicitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang
kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut :
1. Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan
2. Kadang ada fekolit (sumbatan)
3. Pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma

G. PENATALAKSANAAN
a. Perawatan prabedah perhatikan tanda – tanda khas dari nyeri :
Kuadran kanan bawah abdomen dengan rebound tenderness (nyeri tekan
lepas), peninggian laju endap darah, tanda psoas yang positif, nyeri tekan
rectal pada sisi kanan. Pasien disuruh istirahat di tempat tidur, tidak
diberikan apapun juga per orang. Cairan intravena mulai diberikan, obat –
obatan seperti laksatif dan antibiotik harus dihindari jika mungkin.
b. Terapi bedah :
Appendicitis tanpa komplikasi, appendiktomi segera dilakukan setelah
keseimbangan cairan dan gangguan sistemik penting. Bisa dengan open
appendectomy, laparaskopi, atau midline laparatomy.
c. Terapi antibiotik, Terapi antibiotic ini diberikan tetapi anti intravena harus
diberikan selama 5 – 7 hari jika appendicitis telah mengalami perforasi.

H. KOMPLIKASI
1. Komplikasi utama adalah perforasi appediks yang dapat berkembang
menjadi peritonitis atau abses apendiks
2. Infeksi luka post operatif terutama pada operasi open apendektomi yang
memungkinkan terjadinya kontaminasi dinding abdomen terhadap bagian
apendiks yang mengalami inflamasi selama prosedur (Yagmurlu,et al,
2006).
3. Intraabdominal abses
4. Obstruksi intestinal
5. Septicemia
6. Peritonitis
7. Pylephlebitis, a septic thrombophlebitis of the portal vein
8. Enterocutaneous fistulae
9. Feve

I. KONSEP ASKEP
I. Pengkajian
1. Identitas Klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,suku /
bangsa, pendidikan, status menikah, pekerjaan, alamat, no. medrec,
tanggal masuk rumah sakit dan tanggal operasi. Penyakit apendisitis
dapat terjadi pada usia berapa pun, mengenai baik pria maupun wanita
dengan frekuensi yang sama, namun demikian prevalensi banyak terjadi
pada pria usia antara pubertas sampai 25 tahun.
2. Keluhan utama Klien, dikembangkan dengan teknik PQRST yang
meliputi :
P : Palliative merupakan faktor pencetus terjadinya penyakit, hal yang
meringankan atau memperberat gejala, bertambah nyeri apabila
bergerak dan berkurang bila beristirahat.
Q : Qualiative yaitu bagaimana keluhan nyeri dirasakan. Nyeri
dirasakan seperti disayat-sayat benda tajam atau teriris benda tajam.
R : Region sejauh mana lokasi penyebaran nyeri yang di keluhkan.
Nyeri dirasakan pada luka operasi dibagian abdomen bagian bawah.
S : Severity/ Skala. Seberapa beratkah nyeri yang dirasakan klien,
mengganggu aktivitas atau tidak. Biasanya rentang skala 0-10
T : Time (waktu). Kapan nyeri mulai timbul, seberapa sering nyeri
dirasakan, apakah tiba-tiba atau bertahap. Nyeri bisa dirasakan tiba-tiba
dan terus menerus (Dermawan & Rahayuningsih, 2010).
3. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat kesehatan dahulu meliputi penyakit apa yang pernah di derita
oleh klien seperti operasi abdomen yang dahulu, obat-obatan yang
pernah digunakan dan apakah mempunyai riwayat alergi. Pada
kesehatan masa lalu ini dikaji tentang faktor resiko penyebab masalah
 kesehatan sekarang seperti diet/ kebiasaan makan makanan rendah serat
dan kebiasaan eliminasi .
4. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga perlu dikaji secara hati-hati namun detail,
karena banyak penyakit saluran pencernaan terjadi akibat pola
kebiasaan pada keluarga yang kurang baik seperti penyiapan dan
penyimpanan makanan, bahkan pola sanitasi keluarga seperti cuci
tangan, tempat BAB, dan pola memasak makanan. Serta mengkaji
penyakit yang ada dalam keluarga apakah ada yang menderita penyakit
serupa dengan klien dan penyakit menular lain serta penyakit keturunan.
Secara patologi apendisitis tidak diturunkan, tetapi perawat perlu
menanyakan apakah penyakit ini pernah dialami oleh anggota keluarga
lainnya sebagai faktor predisposisi didalam rumah.
5. Pengkajian psikososial
Pengkajian psikososial meliputi informasi tentang penyakit mengenai
perilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita berhubungan
dengan keadaannya sekarang.
6. Pola Aktifitas Sehari-hari
a. Aktivitas / istirahat
- Gejala : Malaise
b. Sirkulasi
- Tanda : Takikardi
c. Eliminasi
- Gejala : Konstipasi pada awal awitan, Diare, penurunan bising
usus atau bahkan peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik
pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata
- Tanda : Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan.
d. Makanan / cairan
- Gejala : Anoreksia , mual, muntah
e. Nyeri / kenyamanan
 - Gejala :Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang
meningkat berat dan terlokalisasi pada titik McBurney (setengah
jarak antara umbilicus dan tulang ileum kanan), meningkat
karena berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam (nyeri berhenti
tiba-tiba diduga perforasi atau infark pada apendiks
- Tanda : Perilaku berhati-hati, berbaring kesamping atau
telentang dengan lutut ditekuk, meningkatnya nyeri pada
kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan / posisi
duduk tegak.
f. Keamanan : Demam > 38,00C
g. Pernapasan : Takipnea, pernapasan dangkal.
7. Pengkajian riwayat operasi
a. Keluhan utama Klien dengan post op laparatomi biasanya
mempunyai keluhan utama nyeri akibat adanya luka insisi. Keluhan
utama yang didapat kemudian dikembangkan dengan teknik PQRST
yang meliputi :
P : Palliative merupakan faktor pencetus terjadinya penyakit, hal
yang meringankan atau memperberat gejala, biasanya pada klien
post op laparatomi akan mengeluh nyeri daerah operasi, bertambah
nyeri apabila bergerak dan berkurang bila beristirahat.
Q : Qualiative yaitu bagaimana keluhan nyeri dirasakan. Nyeri
dirasakan seperti disayat-sayat benda tajam atau teriris benda tajam.
R : Region sejauh mana lokasi penyebaran nyeri yang di keluhkan.
Nyeri dirasakan pada luka operasi dibagian abdomen bagian bawah.
S : Severity/ Skala. Seberapa beratkah nyeri yang dirasakan klien,
mengganggu aktivitas atau tidak. Biasanya rentang skala 5-10
T : Time (waktu). Kapan nyeri mulai timbul, seberapa sering nyeri
dirasakan, apakah tiba-tiba atau bertahap. Nyeri bisa dirasakan tiba-
tiba dan terus menerus (Dermawan & Rahayuningsih, 2010).
b. Nutrisi.
 Klien post operasi laparatomi akibat apendisitis biasanya mengalami
mual muntah, kembung, dan dilakukan pembatasan intake/ puasa.
Mengakibatkan pasien mengalami deficit nutrisi.
Pasien post op laparotomy, tidak diperkenankan makan melalui oral,
selama beberapa hari setelah post opp, dan makanan yang diberikan
dengan konsistensi cair.
c. Eliminasi.
Pada klien dengan post operasi biasanya dijumpai penurunan
jumlah urine akibat intake cairan yang tidak adekuat akibat
pembedahan.
d. Istirahat Tidur.
Pada klien post operasi bisa ditemukan gangguan pola tidur karena
nyeri.
e. Personal Hygiene.
Pada klien dengan post operasi biasanya klien tidak dapat
melakukan personal hygiene secara mandiri karena keterbatasan
gerak akibat pembedahan dan nyeri.
f. Aktifitas.
Pada klien dengan post operasi biasanya ditemukan keterbatasan
gerak akibat nyeri
8. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernafasan.
Kepatenan jalan nafas, kedalaman, frekuensi dan karakter
pernafasan, sifat dan bunyi nafas. Pernafasan cepat dan pendek
sering terjadi mungkin akibat nyeri
b. Sistem kardiovaskuler,
umumnya klien mengalami takikardi (sebagai respon terhadap stres
dan hipovolemia), mengalami hipertensi (sebagai respon terhadap
nyeri), hipotensi (kelemahan dan tirah baring). Pengisapan kapiler
biasanya normal, dikaji pula keadaan konjungtiva, adanya sianosis
dan auskultasi bunyi jantung.
 c. Sistem pencernaan.
Pada pengkajian abdominal, ditemukan distensi abdomen, kembung
(penumpukan gas), mukosa bibir kering, penurunan peristaltik usus
juga biasanya ditemukan mual dan muntah.
9. Data Psikologis
Biasanya klien stress karena menahan rasa nyeri yang dirasakannya dan
terkadang stress dikarenakan banyaknya jumlah pengunjung yang
datang itu membuat waktu istirahat klien terganggu.
10. Data Sosial Klien akan kehilangan perannya dalam keluarga dan dalam
masyarakat karena ketidakmampuan dalam melakukan kegiatan seperti
biasanya.
11. Data Spiritual Klien akan mengalami gangguan kebutuhan spiritual
sesuai dengan keyakinannya baik jumlah ataupun dalam beribadah yang
di akibatkan karena kelemahan fisik dan ketidakmampuannya.
12. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium, darah yaitu Hb, leukosit, trombosit,
hematokrit, AGD, data penunjang untuk klien dengan Apendisitis
perforasi yaitu :
a. Laboratorium, peningkatan leukosit dapat mengindikasikan adanya
infeksi.
b. Radiologi, biasanya hasil rontgen menunjukkan adanya apendisitis
perforasi dan segera dilakukan pembedahan.
II. Diagnosa keperawatan
1. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien d.d
kram/nyeri abdomen, membrane mukosa pucat
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak
meringis, bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari
nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, tekanan darah meningkat,
nafsu makan berubah.
 3. Gangguan aktivitas fisik b.d nyeri d.d rentang gerak (ROM)
menurun, nyeri saat bergerak, merasa cemas saat bergerak, fisik
lemah.
4. Resiko infeksi b.d penyakit kronis (mis. Apendisitis perforasi)
III. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional
. keperawatan kriteria hasil (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1. (D. 0019) (L. 03030) (1.03119) - mengetahui
Setelah status nutrisi
Defisit nutrisi dilakukan # Manajemen nutrisi yg dibutuhkan
b.d : tindakan selama pasien
ketidakmamp 3x24 jam, 1. Observasi - mengetahui
uan diharaokan o Identifikasi status makanan apa
mengabsorbsi status nutrisi nutrisi saja yg tidak
nutrien membaik, o Identifikasi alergi dibolehkan
d.d : dengan kriteria dan intoteransi untuk pasien
- Gejala hasil : makanan - Memberikan
dan 1. porsi makan o Identifikasi pasien
tanda yg dihabiskan makanan disukai makanan/minu
mayor meningkat (5) o Identifikasi man yg sesuai
S : (-) 2. pengetahuan kebutuhan kalori kebutuhan
O: tentang pilihan dan jenis nutrien tubuhnya
o BB makanan yg o Identifikasi
menurun sehat meningkat perlunya
minimal penggunaan
(5)
10% di 3. pengetahuan selang
bawah nasogastrik
tentang pilihan
rentang o Monitor asupan
minuman yg
ideal makanan
sehat meningkat
o Monitor berat
(5) badan
- Gejala 4. sikap terhadap o Monitor hasil
dan makanan/minum pemeriksaan
tanda an sesuai dengan laboratorium
minor tujuan kesehatan
S: meningkat (5) 2. Terapeutik
o Cepat 5. nyeri o Lakukan oral
kenyang abdomen hygiene sebelum
setelah menurun (5) makan, jika perlu
makan 6. frekuensi o Fasilitasi
o Kram/nye makan membaik menentukan
ri (5) pedoman diet
abdomen (mis piramida
 o Nafsu makanan)
makan Sajikan makanan
menurun secara menarik
O: dan suhu yang
o bising sesuai
usus o Berikan makanan
hiperaktif tinggi serat untuk
o otot mencegah
pengunya konstipasi
h lemah o Berikan makanan
o otot tinggi kalori dan
menelan tinggi protein
lemah Berikan
o membran suplemen
e mukosa makanan jika
pucat perlu
o sariawan o Hentikan
o serum pemberian
albumin makan melalui
turun selang
o rambut
rontok 3. Edukasi
berlebiha o Anjurkan posisi
n duduk, jika
o diare mampu
o Ajarkan diet yang
diprogramkan

4. Kolaborasi
o Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan
(mis. pereda
nyeri,
antlemetik), jika
perlu.
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika
perlu
2. (D. 0077) (L. 08066) (1. 08238) - Mengetahui
konsistensi
Nyeri akut Setelah # Manajemen nyeri nyeri pada
b.d : dilakukan pasien
agen tindakan selama 1.Observasi - mengetahui
pencedera 3x24 jam, o Identifikasi respon pasien
fisik diharapkan lokasi, terhadap
d.d : tingkat nyeri karakteristik, nyerinya
- gejala menurun, durasi, frekuensi, - mengetahui
dan dengan kriteria kualitas, faktor yg
tanda hasil : intensitas nyeri mempengaruhi
mayor 1. keluhan nyeri o Identifikasi skala nyeri
S: menurun (5) nyeri - mengurangi
o mengeluh 2.meringis o Identifikasi rasa nyeri
nyeri menurun (5) respons nyeri
O: 3. frekuensi nadi non verbal
o tampak membaik (5) o Identifikasi
meringis 4. tekanan darah faktor yang
o bersikap membaik (5) memperberat dan
protektif(m memperingan
is. nyeri
Waspada, o Identifikasi
posisi pengetahuan dan
enghindar keyaninan
i nyeri) tentang nyeri
o gelisah o Identifikasi
o frekuensi pengaruh budaya
nadi terhadap respon
meningka nyeri
t o Identifikasi
o sulit tidur pengaruh nyeri
pada kualitas
- gejala hidup
dan o Monitor
tanda keberhasilan
minor terapi
S : (-) komplementer
O: yang sudah
o tekanan diberikan
darah o Monitor efek
meningka samping
t penggunaan
o pola analgetik
napas 2.Terapeutik
berubah o Berikan teknik
o nafsu nonfarmakologis
makan untuk
berubah mengurangi rasa
o proses nyeri (mis.
berpikir TENS, hipnosis,
terganggu akupresur, terapi
o menarikdi musik,
ri biofeedback,
o berfokus terapi pijat,
pada diri aromaterapi,
sendiri teknik imajinasi
o diaforesis terbimbing,
kompres hangat
dingin, terapi
bermain)
o Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri (mis
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
o Fasilitasi
Istirahat dan
tidur
o Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredakan nyeri

3. Edukasi
o Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
o Jelaskan strategi
meredakan nyeri
o Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
o Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
 mengurangi rasa
nyeri

4. Kolaborasi
o Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
3. (D. 0054) (L. 05042) (1. 05173)
Gangguan Setelah # Dukungan
aktivitas fisik
dilakukan mobilisasi:
b.d : tindakan selama 1. Observasi :
Nyeri 3x24 jam, o Identifikasi
d.d : diharapkan adanya nyeri atau
- Gejala mobilitas fisik keluhan fisik
dan meningkat, lainnya
tanda dengan kriteria o Identifikasi
mayor hasil : toleransi fisik
S: 1. Pergerakan melakukan
o Mengeluh ekstermitas pergerakan
sulit meningkat (5) o Monitor
menggera 2. Kekuatan otot frekuensi jantung
kkan meningkat (5) dan tekanan
ekstermit3. Rentang gerak darah sebelum
as (ROM) memulai
O: meningkat (5) mobilisasi
o Kekuatan 4. Nyeri o Monitor kondisi
otot menurun (5) umum selama
menurun 5. kecemasan melakukan
o Rentang menurun (5) mobilisasi
gerak 6. Kelemahan
(ROM) fisik menurun(5) 2. Terapeutik :
menurun o Fasilitasi
aktivitas
- Gejala mobilisasi
dan dengan alat bantu
tanda (mis pagar
minor tempat tidur)
S: o Fasilitasi
o Nyeri saat melakukan
bergerak pergerakan, jika
o Enggan perlu
melakuka o Libatkan
n keluarga untuk
pergeraka membantu pasien
n dalam
 o Merasa meningkatkan
cemas pergerakan
saat
bergerak 3. Edukasi :
O: o Jelaskan tujuan
o Sandi dan prosedur
kaku mobilisasi
o Gerakan o Anjurkan
tidak melakukan
terkoordi mobilisasi dini
nasi o Ajarkan
o gerakan mobilisasi
terbatas sederhana yang
o fisik harus dilakukan
lemah (mis, duduk di
(empat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi).

4. (0140) (L. 14137) (1.14540) -mengetahui

Resiko Setelah tand dan gejala
infeksi b.d dilakukan # Pencegahan infeksi infeksi pada
penyakit tindakan selama pasien
kronis (mis. 3x24 jam, 1. Observasi - mencegah
Apendisitis diharapkan o Monitor tanda terjadinya
perforasi) tingkat infeksi dan gejala infeksi infeksi
menurun, lokal dan - mengetahui
dengan kriteria sistemik cara merawat
hasil : luka
2. Terapeutik - Agar
1. Nyeri o Batasi jumlah pasien/keluarg
menurun (5) pengunjung a pasien
o Berikan mengetahui
perawatan kulit tanda dan
pada area edema gejala infeksi
o Cuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien
dan lingkungan
pasien
o Pertahankan
teknik aseptik
 pada pasien
berisiko tinggi

3. Edukasi

o Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
o Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
o Ajarkan etika
batuk
o Ajarkan cara
memeriksa
kondisi luka atau
luka operasi
o Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan

4. Kolaborasi
o Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan : PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan : PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan : PPNI

http://repository.poltekkesdenpasar.ac.id/4461/3/BAB%20II%20Tinjauan%20Pus
taka.pdf

http://repository.poltekkesdenpasar.ac.id/7463/3/BAB%20II%20Tinjauan%20pust
aka.pdf