SURAT RUJUKAN

Purwokerto, 26 Oktober 2021

Kepada Yth

TS. dr. Ghifari, Sp. PD

Di tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini saya rujuk pasien:

Nama : Ny. Ayu

Usia : 58 thn

Alamat : Kalibakal

Temuan klinis : lesi berupa plak, berwarna putih, disertai erosi kemerahan, multiple,
terdapat pada mukosa bukal sinistra dengan batas diffuse, dengan kadar
gula darah sewatu 256 mg/ dL

Diagnosis sementara : Lichen planus et causa diabetes melitus

Mohon evaluasi dan tata laksana (perawatan) di bidang TS.

Atas kerjasamanya, btk.

drg. Ghina Khairunnisa

 SURAT RUJUKAN

Purwokerto, 26 Oktober 2021

Kepada Yth

TS. dr. Gamalea, Sp. PM

Di tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini saya rujuk pasien:

Nama : Ny. Ayu

Usia : 58 thn

Alamat : Kalibakal

Temuan klinis : lesi berupa plak, berwarna putih, disertai erosi kemerahan, multiple,
terdapat pada mukosa bukal sinistra dengan batas diffuse, dengan kadar
gula darah sewatu 256 mg/ dL

Diagnosis sementara : Lichen planus et causa diabetes melitus

Mohon evaluasi dan tata laksana (perawatan) di bidang TS.

Atas kerjasamanya, btk.

Drg. Ghina Khairunnisa

 SURAT RUJUKAN
Purwokerto, 26 Oktober 2021
Kepada Yth
Bag. Laboratorium PA
Di tempat

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan bahan spesimen yang dikirim dengan keterangan sbb:
Jenis/ bahan spesimen : Smear
No. Spesimen :1
Tgl. Pengambilan Spesimen : 26 Oktober 2021
Pemeriksaan yg diminta : Pewarnaan KOH

Identitas penderita asal spesimen:

Nama : Ny. Adel
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 42 thn
Alamat : Sokaraja
Diagnosa sementara : Acute Atropic Candidiasis

Atas kerjasamanya, btk.

Drg. Ghina Khairunnisa