13

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI/WALIKOTA.........
NOMOR …. TAHUN …
TENTANG STANDAR PELAYANAN
MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PURWANTORO
IKABUPATEN/KOTAWONOGIRI

INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS PELAYANAN UNTUK UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN PADA PUSKESMAS KISMANTORO

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Jenis Pencapaian Keterangan
No Indikator Standar Jawab
Pelayanan Awal
2021 2022 2023 2024 2025
1 Pelayanan 1. Kemampuan 100 % 70% 70% 80% 90% 100 100 KoordinatorG
Gawat menangani % % awatDarurat
Darurat life saving
2. Pemberi 100 % 60% 70% 80% 90% 100% 100 - ATLS =
pelayanan % Advance
kegawat- Trauma
daruratan Life
bersertifikas Support
(ATLS/ BTLS/ - BTLS =
ACLS/ PPGD/ Basic
GELS) yang Trauma
masih berlaku Life
 14

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Jenis Pencapaian Keterangan
No Indikator Standar Jawab
Pelayanan Awal
Support
- ACLS =
Advance
Cardiac
Life
Support
- PPGD =
Pertolonga
n Pertama
Gawat
Darurat
- GELS =
General
Emergency
Life
Support

3. Jam buka 7 Jam 100% 100% 100% 100% 100% 100%

pelayanan
gawat darurat
 15

Jenis Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Indikator Standar Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
4. Waktu ≤5 75% 80% 80% 100% 100% 100%
tanggap menit
pelayanan dilayani
setelah
dokter di
pasien
Gawat datang
Darurat
5. Kepuasan ≥ 70 % 65% 65% 75% 75% 80% 80%
pasien
Pelayanan 1. Pemberi 50 % 600% 700% 80% 90% 100 100
Pemeriksa Pelayanan di Dokter % %
2 an Umum bagian
Pemeriksaan
Umum
2. Pemberi 100 % 100% 100% 100 100 100 100
Pelayanan di Bidan % % % %
KIA
3. Jam buka 07.30 100% 100% 100 100 100 100
pelayanan s/d % % % %
dengan 13.00
setiap
ketentuan
hari
kerja
Kecuali
Jum’at :
07.30 –
11.00
 16

Jenis Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Indikator Standar Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
4. Kepatuhan 100 % 90% 90% 100% 100% 100% 100%
hand hygiene
5. Waktu tunggu ≤15 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pemeriksaan menit
umum
6. Penanganan 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% - TBC =
Diagnosis TB Tuberkulos
melalui is
pemeriksaan
mikroskopis
7. Pasien Rawat 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% - DOTS =
Jalan TB yang Directly
ditangani Observed
dengan Treatment
strategi DOTS Shortcours
e 
Pengobata
n TBC
yang
diawasi
secara
langsung
dalam
jangka
 17

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Jenis Pencapaian Keterangan
No Indikator Standar Jawab
Pelayanan Awal
“pendek”
8. Peresepan 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
obat sesuai
formularium
9. Pencatatan 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dan pelaporan
TB di
Puskesmas
10. 85% 87% 90% 90% 95% 95%
Kepuasan pasien ≥ 90 %

Pelayanan 1. Fasilitas dan Tersedia 80% 90% 95% 100% 100% 100%
5 Laboratori peralatan nya
um ruang,
mesin,
Sederhana
dan
peralata
n
2. Waktu tunggu ≤ 60 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil menit
pelayanan
laboratorium
3. Tidak adanya 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kejadian
tertukar
 18

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Jenis Pencapaian Keterangan
No Indikator Standar Jawab
Pelayanan Awal
specimen
4. Kemampuan Rapid 100% 100% 100% 100% 100% 100%
memeriksa Tes
HIV-AIDS
5. Kemampuan Tersedia 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Mikroskopis nya
TB Paru tenaga,
peralata
n, dan
reagen
6 Pelayanan 1. Pemberi Tersedia 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Farmasi pelayanan Tenaga
farmasi Apoteker
2. Fasilitas dan Tersedia 90% 95% 100% 100% 100% 100%
peralatan ruang
pelayanan dan
peralata
farmasi
n
3. Ketersediaan Tersedia 100% 100% 100% 100% 100% 100%
formularium dan
updated
paling
lama 3
tahun
4. Waktu tunggu ≤ 30 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan menit
obat jadi
 19

Jenis Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Indikator Standar Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
5. Waktu tunggu ≤ 60 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan menit
obat racikan
6. Tidak adanya 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kejadian
salah
pemberian
obat
7. Kepuasan ≥ 80 % 80% 85% 85% 85% 85% 87%
pasien
7 Pelayanan 1. Pemberi 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Gizi pelayanan gizi ahli gizi
2. Ketersediaan Tersedia 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan
konsultasi gizi
3. Kepuasan ≥ 80 % 80% 85% 85% 85% 87% 90%
pelanggan
8 Pelayanan 1. Pemberi Tersedia 0% 100% 100% 100% 100% 100%
rekam pelayanan tenaga
medik rekam medis ahli
rekam
medis
2. Waktu ≤ 10 100% 100% 100% 100% 100% 100%
penyediaan menit
dokumen
 20

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Jenis Pencapaian Keterangan
No Indikator Standar Jawab
Pelayanan Awal
rekam medis
rawat jalan
3. Kepuasan ≥ 80 % 80% 80% 85% 85% 85% 90%
pelanggan
9 Pengelolaa 1. Adanya Ada 100% 100% 100% 100% 100% 100%
n limbah penanggung
jawab
pengelola
limbah
Puskesmas
2. Ketersediaan Tersedia 100% 100% 100% 100% 100% 100%
fasilitas dan ruang,
peralatan mesin,
perlengk
pengelolaan
apan
limbah dan
Puskesmas: peralata
padat, cair n

3. Pengelolaan Tersedia 100% 100% 100% 100% 100% 100%

limbah cair ruang,
mesin,
perlengk
apan
dan
peralata
 21

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Jenis Pencapaian Keterangan
No Indikator Standar Jawab
Pelayanan Awal
n
4. Pengelolaan Tersedia 100% 100% 100% 100% 100% 100%
limbah padat ruang,
mesin,
perlengk
apan
dan
peralata
n
5. Baku mutu a. BOD 50% 100% 100% 100% 100% 100%
limbah cair < 30
mg/l
b. COD
< 80
mg/l
c. TSS <
30
mg/l
d. PH 6-
9
10 Administra 1. Kelengkapan ≥ 90 % ≥ 90 % 100% 100% 100% 100% 100%
si dan pengisian
Manajeme jabatan
n sesuai
persyaratan
jabatan dalam
struktur
 22

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Jenis Pencapaian Keterangan
No Indikator Standar Jawab
Pelayanan Awal
organisasi
2. Adanya Ada 100% 100% 100 100 100 100
peraturan % % % %
internal
3. Adanya Ada 100% 100% 100% 100% 100% 100%
peraturan
karyawan
4. Adanya daftar Ada 100% 100% 100% 100% 100% 100%
urutan
kepangkatan
karyawan
5. Adanya Ada 100% 100% 100% 100% 100% 100%
perencanaan
strategi bisnis
6. Adanya Ada 100% 100% 100% 100% 100% 100%
perencanaan
pengembanga
n SDM
7. Tindak lanjut 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
penyelesaian
hasil
pertemuan
8. Ketepatan 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
waktu
 23

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Keterangan
Jawab
Jenis Pencapaian
No Indikator
pengusulan Standar
Pelayanan Awal
kenaikan
pangkat
9. Ketepatan 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
waktu
pengurusan
gaji berkala
10. Pelaksanaan ≥ 90 % 60% 70% 75% 80% 85% 90%
rencana
pengembanga
n SDM

≤ 2 jam 100% 100% 100% 100% 100% 100%

11. Ketepatan
waktu
pemberian
informasi
tagihan
pasien rawat
inap
12. Kelengkapan 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelaporan
akuntabilitas
kinerja
13. Karyawan ≥ 60 % 0% 20% 50% 50% 50% 50%
 24

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Keterangan
Jawab
Jenis mendapat Pencapaian
No Indikator Standar
Pelayanan pelatihan Awal
minimal 20
jam/ tahun
14. Ketepatan 100 % 100 % 100 % 100 100 100 100
waktu % % % %
pemberian
insentif sesuai
kesepakatan
waktu
11 Pelayanan 1. Ketersediaan 7 jam 50% 50% 100% 100% 100% 100%
ambulans pelayanan
ambulans
2. Penyedia Supir 0 50% 50% 50% 100% 100%
pelayanan ambulan
ambulans s terlatih
3. Ketersediaan Mobil 50% 50% 100% 100% 100% 100%
mobil ambulan
ambulans s
4. Kecepatan ≤ 30 50% 50% 50% 100% 100% 100%
memberikan menit
pelayanan
ambulan
5. Waktu ≤ 60 100% 100% 100 100 100 100
menit % % % %
 25

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Keterangan
Jawab
tanggap
pelayanan
Jenis ambulans Pencapaian
No Indikator Standar
Pelayanan kepada Awal
masyarakat
yang
membutuhka
n
6. Tidak 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
terjadinya
kecelakaan
ambulans
7. Kepuasan ≥ 80 % 80% 80% 80% 85% 85% 85%
pelanggan

13 Pemelihara 1. Adanya SK 100% 100% 100 100 100 100

an penanggung Kepala % % % %
jawab sarana Puskesm
as
pelayanan
2. Ketepatan 100 % 80% 80% 90% 90% 100 100
waktu % %
kalibrasi alat
3. Alat ukur dan 100 % 50% 75% 100 100 100 100
alat % % % %
laboratorium
 26

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Keterangan
Jawab
Jenis Pencapaian
No Indikator di
yang Standar
Pelayanan Awal
kalibrasi tepat
waktu
4. Adanya Anggota 50% 75 100 100 100 100 PPI =
anggota tim Tim PPI % % % % % Pencegahan
PPI yang yang &
terlatih
terlatih penanggula
75 %
ngan infeksi
5. Ketersediaan ≥ 60 % 80% 85% 100 100 100 100 APD = Alat
APD % % % % Pelindung
Diri
6. Rencana Ada 90% 95% 100 100 100 100
program PPI % % % %
14 Pencegaha 1. Pelaksanaan 100 % 90% 100% 100 100 100 100 -
n dan program PPI % % % %
pengendali sesuai
an infeksi rencana
2. Penggunaan 100 % 60% 70% 70% 80% 90% 100 -
APD saat %
melaksanaka
n tugas
3. Kegiatan ≥ 75 % 75% 75% 80% 90% 100 100
pencatatan % %
dan pelaporan
 27

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Keterangan
Jawab
infeksi
Jenis nosokomial/ Pencapaian
No Indikator Standar
Pelayanan health care Awal
associated
infection (HAI)
di Puskesmas
4. Petugas 100 % 50% 50% 100 100 100 100
keamanan % % % %
bersertifikat
pengamanan
5. Sistem Ada 100% 100% 100 100 100 100
pengamanan % % % %
6. Petugas Setiap 50% 60% 75% 100 100 100
keamanan jam % % %
melakukan
keliling
Puskesmas
15 Pelayanan 1. Evaluasi Setiap 3 50% 50% 100 100 100 100
Keamanan terhadap bulan % % % %
barang milik
pasien,
pengunjung,
karyawan
yang hilang
2. Tidak adanya 100 % 90% 95% 100 100 100 100
 28

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Keterangan
Jawab
barang milik % % % %
Jenis Pencapaian
No Indikator
pasien, Standar
Pelayanan Awal
pengunjung,
karyawan
yang hilang
3. Kepuasan ≥ 90 % 80% 80% 80% 85% 90% 95%
pasien

Bupati/WalikotaWonogiri

ttd

..................................