SURAT PERNYATAAN RIWAYAT PERJALANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : St. Masita Ahmad Mirza Ali
NIK : 7371125004960002
Nomor Ujian : 2214210092
Alamat : BTN Tritura Blok A5 no 18, Bangkala, Manggala, Makassar.
No. HP : 081355725364

Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah tinggal di Makassar sejak lahir dan belum pernah
melakukan perjalanan keluar Makassar sejak setahun terakhir ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan mengisi data yang sebenarnya. Apabila terdapat
keterangan yang berbeda dengan data yang sebenarnya pada pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Makassar, 14 November 2021

Orang tua/wali, Yang membuat pernyataan,

(....................................) (.........................................)