LAMPIRAN II CONTOH PROPOSAL

Surat Bupati Aceh Jaya Nomor : 050/822/2021

KOP SURAT

PEMERINTAH GAMPONG/KELOMPOK/LEMBAGA
ORGANISASI/SEKOLAH/DAYAH/PUSKESMAS
................, ...........................

Nomor : ............................
Lampiran : ........................... Kepada Yth,
Perihal : ............................. KEPALA DINAS TERKAIT
di-
Tempat

1. Uraian Kondisi Permasalahan dari Rencana Kegiatan yang akan

diusulkan.

2. Menginformasikan data teknis untuk pekerjaan tersebut di atas

sebagai berikut:

A. Bidang Infrastruktur dan Kewilayahan

Nama pekerjaan : ………(Contoh: Pembangunan/peningkatan/
pemeliharaan jalan)
Volume pekerjaan : panjang ........m
Lebar .........m
Jenis pekerjaan : …….. (Contoh : timbunan/aspal/rabat beton)
Detail lokasi : sket lokasi / peta google (lampirkan).
Foto Lokasi : (lampirkan)
- Status Kepemilikan Tanah untuk kegiatan fisik yang diusulkan
jelas tidak bersengketa/selesai.

B. Bidang Ekonomi dan Sumber Daya Alam

Nama Paket : ………(Contoh : Pengembangan Tanaman Jeruk
manis, Kopi, Nilam)
Lokasi : ……..
Jumlah : ……. batang
Nama & NIK Penerima Manfaat :
1.
2.
3. dst

C. Bidang Keistimewaan Aceh, Pemerintahan Sumber Daya

Manusia
Nama Paket : ………(Contoh : Bantuan Sosial Aslureti,
Beasiswa Anak Yatim/Fakir Miskin)
 Nama & NIK Penerima Manfaat :
1.
2.
3. dst

3. Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, informasi data yang diberikan

benar adanya dan dapat dipertanggung jawabkan, terima kasih.

Tempat, Tanggal

Tanda tangan &

Stempel

(Nama Lengkap Pemohon)