Format 8: Surat Pernyataan Bersedia Menerima dan Memanfaatkan Barang

Bantuan Pemerintah

KEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF/

BADAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF
REPUBLIK INDONESIA
DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN DESTINASI DAN INFRASTRUKTUR
Gedung Sapta Pesona, Jalan Medan Merdeka Barat Nomor 17, Jakarta 10110
Telepon (021) 3810325, Pesawat 8051; Pos-el: persuratan@kemenparekraf.go.id
Laman: kemenparekraf.go.id

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA, MEMELIHARA, DAN

MEMANFAATKAN BARANG
BANTUAN PEMERINTAH
KEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF/BADAN PARIWISATA DAN
EKONOMI KREATIF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Lengkap Ketua/Pimpinan Lembaga
Pengusul)
NIK : …
Alamat : …
Instansi : (Nama Lembaga Pengusul)
Menyatakan : Bersedia menerima dan memanfaatkan sarana dari
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif melalui mekanisme
Bantuan Pemerintah untuk Sarana Ruang Kreatif,
dengan rincian sebagai berikut:
Nama : Sarana Ruang Kreatif untuk
Pekerjaan ………….…………
(Nama Lembaga
Pengusul)
Sumber Dana : APBN
Satker Eselon I : Deputi Bidang
Pengembangan
Destinasi dan Infrastruktur

Demikian pernyataan ini dibuat dalam rangka perencanaan anggaran kepada Direktorat
Jenderal Anggaran, Kementerian Keuangan dan selama alokasinya masih tersedia.

….……, …..…… 20….

Penerima Barang/Jasa

(meterai 10.000)
(nama lengkap)