RESUME

PP No. 50 Th 2012

Penerapan SMK3
5 Prinsip Penerapan SMK3 5 Prinsip Penerapan SMK3 12 SASARAN Penerapan K3 44 Sub Elemen Penilaian SMK3 - (Kriteria)
12 Sasaran Penerapan SMK3 1 Penetapan Kebijakan K3; 1 SDM (competency & consultation); 1 1.1 Kebijakan K3; (5)
2 Perencanaan K3; 2 Sistem & Prosedur; 2 1.2 Tanggungjawab dan wewenang utk bertindak;(7)
3 Pelaksanaan Rencana K3; 3 Keterlibatan & Kerjasama (involve everyone); 3 1.3 Tinjauan dan Evaluasi; (3)
4 Pemantauan dan Evaluasi Kinerja K3; dan 4 Sarana & Fasilitas; 4 1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dgn tenaga kerja. (11)
5 Peninjauan dan Peningkatan Kinerja SMK3. 5 Lingkungan Kerja; 5 2.1 Rencana Strategi K3;(6)
6 Organisasi & Tanggung Jawab; 6 2.2 Manual SMK3;(3)
7 Pengadaan & Pembelian; 7 2.3 Peraturan Perundangan dan Persyaratan lain dibidang K3. (4)
8 Informasi Produk Akhir; 8 2.4. Informasi K3 (1)
9 Identifikasi Bahaya, Penilaian & Pengendalian Resiko (HIRADC); 9 3.1 Pengendalian Perancangan; (4)
10 Kesiapsiagaan (preparedness); 10 3.2 Peninjauan Kontrak. (4)
11 Pengawasan & Audit; 11 4.1 Persetujuan, pengeluaran dan pengendalian dokumen;(4)
12 Dok & Pendokumentasian. 12 4.2 Perubahan dan modifikasi dokumen (3)
13 5.1 Spesifikasi pembelian barang dan jasa;(5)
14 5.2 Sistem verifikasi utk brg & jasa yg dibeli (1)
Lingkup AUDIT SMK3 Matrik Elemen (12) - Sub elemen (44) - Kriteria (166) 15 5.3 Pengendalian barang dan jasa yg dipasok pelanggan; (1)
12 Elemen Penilaian SMK3 12 Elemen 44 Sub Elemen 166 Kriteria 16 5.4 Kemampuan telusur produk (2)
44 Sub Elemen Penilaian SMK3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 J kum 17 6.1 Sistem Kerja;(9)
166 Kriteria Penilaian SMK3 1 Pembangunan dan Pemeliharaan Komitmen 4 5 7 3 11 26 26 18 6.2 Pengawasan;(5)
64 Penilaian Tingkat Awal 2 Pembuatan dan Pendokumentasian Rencana K3 4 6 3 4 1 14 40 19 6.3 Seleksi dan Penempatan Personil;(2)
122 Penilaian Tingkat Transisi 3 Pengendalian Perancangan dan Peninjauan Kontrak 2 4 4 8 48 20 6.4 Area Terbatas (4)
166 Penilaian Tingkat Lanjutan 4 Pengendalian Dokumen 2 4 3 7 55 21 6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana Produksi; (9)
5 Pembelian dan Pengendalian Produk 4 5 1 1 2 9 64 22 6.6 Pelayanan;(2)
3 Perangkat 6 Keamanan Bekerja Berdasarkan SMK3 9 9 5 2 4 9 2 7 2 1 41 105 23 6.7 Kesiapan untuk menangani keadaan darurat;(7)
1 Kebijakan 7 Standar Pementauan 4 7 3 2 5 17 122 24 6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan;(2)
2 Prosedur 8 Pelaporan dan Perbaikan Kekurangan 4 1 1 6 1 9 131 25 6.9 Rencana Pemulihan Keadaan Darurat (1)
3 Persyaratan 9 Pengelolaan Material dan Perpindahannya 3 4 3 5 12 143 26 7.1 Pemeriksaan Bahaya;(7)
sebagai Acuan pembanding thd 10 Pengumpulan dan Penggunaan Data 2 4 2 6 149 27 7.2 Pemantauan/pengukuran Lingkungan Kerja;(3)
BUKTI AUDIT 11 Pemeriksaan SMK3 1 3 3 152 28 7.3 Peralatan Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian;(2)
12 Pengembangan Keterampilan dan Kemampuan 5 7 2 3 1 1 14 166 29 7.4 Pemantauan Kesehatan Kerja.(5)
12 44 166 30 8.1 Pelaporan Bahaya;(1)
31 8.2 Pelaporan Kecelakaan (1)
6 Tujuan Penetapan Kriteria 32 8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian Kecelakaan Kerja;(6)
1 Sebagai pembanding; 33 8.4 Penanganan Masalah; (1)
2 Untuk estimasi/perkiraan (forecast); 34 9.1 Penanganan secara manual dan mekanis;(4)
3 Untuk analisis trend; 35 9.2 Sistem Pengangkutan, penyimpanan dan Pembuangan;(3)
4 Mengevaluasi efektivitas program K3; 36 9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya.(5)
5 Identifikasi permasalahan K3 yang ada; 37 10.1 Catatan K3;(4)
6 Mengoptimalkan alokasi sumberdaya utk meningkatkan pelaksanaan K3. 38 10.2 Data dan Laporan K3.(2)
39 11.1 Audit Internal Sistem Manajemen K3.(3)
Penerapan Kriteria memungkinkan Perusahaan untuk : 40 12.1 Strategi Pelatihan;(7)
1 Mengukur kinerja pelaksanaan program K3; 41 12.2 Pelatihan bagi Manajemen dan Penyelia;(2)
2 Menerapkan siklus perbaikan berkelanjutan; 42 12.3 Pelatihan bagi Tenaga Kerja;(3)
3 Membandingkan dengan standard yg berlaku; 43 12.4 Pelatihan untuk Pengenalan dan Pelatihan Pengunjung dan Kontraktor;(1)
4 Mendapatkan pengakuan thd pencapaian dan pemenuhan SMK3. 44 12.5 Pelatihan Keahlian Khusus. (1)

Page 1 of 5
 166 Kriteria Penilaian SMK3
Elemen 1 PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN
Sub Ele 1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Apakah Ada Kebijakan K3 tertulis, bertanggal, ditandatangani oleh pengusaha atau pengurus dan secara jelas menyatakan tujuan dan sasaran K3 serta komitmen terhadap peningkatan K3 ?
2 1.1.2 Apakah Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau pengurus setelah melalui proses konsultasi dengan wakil tenaga kerja ?
3 1.1.3 Apakah Perusahaan/Plant/Division mengkomunikasikan kebijakan K3 dengan cara menempel ditempat strategis, briefing karyawan & tamu, kontraktor, pelanggan dan pemasok dengan cara-cara yang tepat ?
4 1.1.4 Apakah ada kebijakan khusus yang dibuat untuk masalah K3 yang bersifat khusus ?
5 1.1.5 Apakah Ada rekaman tinjau ulang kebijakan K3 dan kebijakan khusus lainnya ?
Sub Ele 1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk Bertindak
6 1.2.1 Apakah tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil tindakan dan melaporkan kepada semua personil yang terkait dalam Perusahaan/Plant/Division telah ditetapkan? Dan telah diinformasikan/disebarluaskan serta didokumentasikan?
7 1.2.2 Apakah ada penunjukan penanggungjawab K3 yang sesuai peraturan perundangan yang berlaku? (struktur organisasi; P2K3; AK3, Dokter Hyperkes, paramedis, operator)
8 1.2.3 Apakah pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan bertanggung jawab atas kinerja K3 pada unit kerjanya? (Sesuai manual SMK3)
9 1.2.4 Apakah pengusaha atau pengurus bertanggungjawab secara penuh untuk menjamin pelaksanaan SMK3? (Program K3 ditandatangani oleh Plant/Div. Manager).
10 1.2.5 Apakah petugas yang bertanggung jawab menangani keadaan darurat telah ditetapkan dan mendapatkan latihan? (rekaman drill/safety practise & P3K) Apakah petugas tersebut diberi tanda pengenal ?
11 1.2.6 Apakah perusahaan mendapatkan saran-saran dari para Ahli dibidang K3 yang berasal dari dalam dan/atau luar perusahaan ?.
12 1.2.7 Apakah kinerja K3 dimasukkan dalam laporan tahunan perusahaan/plant/division atau laporan lain yang setingkat? (termasuk action plan bila ada penyimpangan).
Sub Ele 1.3 Tinjauan dan Evaluasi
13 1.3.1 Apakah tinjauan ulang terhadap penerapan SMK3 meliputi kebijakan, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi telah dilakukan, dicatat dan didokumentasikan?
14 1.3.2 Apakah hasil tinjauan ulang dimasukkan dalam perencanaan tindakan manajemen?
15 1.3.3 Apakah pengurus melakukan tinjauan ulang pelaksanaan SMK3 secara berkala untuk menilai kesesuaian dan efektivitas SMK3?
Sub Ele 1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Tenaga Kerja
16 1.4.1 Apakah keterlibatan dan penjadwalan konsultasi tenaga kerja dengan wakil perusahaan didokumentasikan dan disebarluaskan? (Notulen rapat P2K3 atau rapat K3)
17 1.4.2 Apakah terdapat prosedur yang memudahkan konsultasi mengenai perubahan² yang mempunyai implikasi terhadap K3? (Prosedur konsultasi & penanganan masalah; SOP pemantauan lingkungan)
18 1.4.3 Apakah perusahaan telah membentuk P2K3 sesuai dengan peraturan perundang-udangan yang berlaku?
19 1.4.4 Apakah ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau pengurus?
20 1.4.5 Apakah sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku?
21 1.4.6 Apakah P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan dan prosedur untuk mengendalikan risiko? (Notulen rapat P2K3)
22 1.4.7 Apakah susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan dinformasikan kepada seluruh tenaga kerja?
23 1.4.8 Apakah P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya disebarluaskan di tempat kerja?
24 1.4.9 Apakah P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai dengan peraturan perundang-undangan?
25 1.4.10 Apakah telah dibentuk kelompok-kelompok kerja dan dipilih dari wakil-wakil tenaga kerja yang ditunjuk sebagai penanggung jawab K3 di tempat kerjanya serta diberikan pelatihan sesuai dengan peraturan perundang-undangan?.
26 1.4.11 Apakah susunan kelompok-kelompok kerja yang telah terbentuk didokumentasikan dan diinformasikan kepada tenaga kerja?
Elemen 2 PEMBUATAN DAN PENDOKUMENTASIAN RENCANA K3
Sub Ele 2.1 Rencana Strategi K3
27 2.1.1 Apakah terdapat prosedur untuk identifikasi potensi bahaya, penilaian penilaian dan pengendalian risiko K3?
28 2.1.2 Apakah identifikasi potensi bahaya, penilaian dan pengendalian risiko sebagai rencana strategi K3 dilakukan oleh petugas yang berkompeten?
29 2.1.3 Apakah rencana strategi K3 dibuat berdasarkan hasil tinjauan awal, identifikasi potensi bahaya, penilaian, pengendalian risiko dan peraturan perundang-undangan serta informasi K3 lain baik dari dalam maupun dari luar perusahaan?
30 2.1.4 Apakah rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan untuk mengendalikan risiko K3 dengan menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat diukur dan menjadi prioritas serta menyediakan sumber daya?
31 2.1.5 Apakah rencana kerja dan rencana khusus yang berkaitan dengan produk, proses, proyek atau tempat kerja tertentu telah dibuat dengan menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat diukur, menetapkan waktu pencapaian dan menyediakan sumber daya?
32 2.1.6 Apakah rencana K3 diselaraskan dengan rencana sistem manajemen perusahaan?
Sub Ele 2.2 Manual SMK3
33 2.2.1 Apakah Manual SMK3 telah dibuat yang meliputi kebijakan, tujuan, rencana dan prosedur K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan tanggung jawab K3 untuk semua tingkatan dalam perusahaan?
34 2.2.2 Apakah terdapat manual khusus yang berkaitan dengan produk, proses, atau tempat kerja tertentu telah dibuat?
35 2.2.3 Apakah manual SMK3 mudah didapat/diperoleh oleh semua personel dalam perusahaan sesuai kebutuhan?
Sub Ele 2,3 Peraturan Perundangan dan Persyaratan lain dibidang K3
36 2.3.1 Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi, memperoleh, memelihara dan memahami peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis dan persyaratan lain yang relevan dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di perusahaan?
37 2.3.2 Apakah telah ditetapkan penanggungjawab untuk memelihara dan mendistribusikan informasi terbaru mengenai peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis dan persyaratan lain?
38 2.3.3 Apakah persyaratan pada peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis dan persyaratan lain yang relevan K3 dimasukkan pada prosedur-prosedur dan petunjuk kerja?
39 2.3.4 Apakah perubahan pada peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis dan persyaratan lain yang relevan dibidang K3 digunakan untuk peninjauan prosedur-prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja?
Sub Ele 2.4 Informasi K3
40 2.4.1 Apakah informasi yang dibutuhkan mengenai kegiatan K3 disebarluaskan secara sistematis kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan dan pemasok?

Page 2 of 5
Elemen 3 PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN PENINJAUAN KONTRAK
Sub Ele 3.1 Pengendalian Perancangan
41 3.1.1 Apakah ada prosedur terdokumentasi mempertimbangkan identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko yang dilakukan pada tahap perancangan dan modifikasi?
42 3.1.2 Apakah prosedur, instruksi kerja dalam penggunaan produk, pengoperasian mesin dan peralatan, instalasi, pesawat atau proses serta informasi lainnya yang berkaitan dengan K3 telah dikembangkan selama perancangan dan/atau modifikasi?
43 3.1.3 Apakah ada petugas yang kompeten melakukan verifikasi bahwa perancangan dan/ atau modifikasi memenuhi persyaratan K3 yang ditetapkan sebelum penggunaan hasil rancangan?
44 3.1.4 Apakah semua perubahan dan modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi terhadap K3 diidenfikasi, didokumentasikan, ditinjau ulang dan disetujui oleh petugas yang berwenang sebelum pelaksanaan?
Sub Ele 3.2 Peninjauan Kontrak
45 3.2.1 Apakah ada prosedur yang mampu untuk mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko K3 bagi tenaga kerja, lingkungan dan masyarakat yang digunakan pada saat memasok barang dan jasa dalam suatu kontrak?
46 3.2.2 Apakah Identifikasi bahaya dan penilaian resiko dilakukan pada tahap tinjauan ulang kontrak oleh petugas yang berkompeten?
47 3.2.3 Apakah kontrak ditinjau ulang untuk menjamin bahwa pemasok dapat memenuhi persyaratan K3 bagi pelangganan?
48 3.2.4 Apakah Catatan tinjauan ulang kontrak dipelihara dan didokumentasikan?
Elemen 4 PENGENDALIAN DOKUMEN
Sub Ele 4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalian Dokumen
49 4.1.1 Apakah dokumen K3 mempunyai identifikasi status, wewenang, tanggal pengeluaran dan tangggal modifikasi ? (Kodefikasi dokumen)
50 4.1.2 Apakah penerima distribusi dokumen tercantum dalam dokumen tersebut?
51 4.1.3 Apakah dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara sistematis pada tempat yang ditentukan?
52 4.1.4 Apakah dokumen usang telah disingkirkan dari penggunaannya? Apakah dokumen usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda khusus?
Sub Ele 4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
53 4.2.1 Apakah terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui perubahan terhadap dokumen K3?
54 4.2.2 Apakah telah diberikan alasan terjadinya perubahan? Apakah alasan perubahan tertera dalam dokumen atau lampirannya? Apakah alasan perubahan diinformasikan kepada pihak terkait?
55 4.2.3 Apakah terdapat prosedur pengendalian dokumen atau daftar seluruh dokumen yang mencantumkan status dari setiap dokumen tersebut, dalam upaya mencegah penggunaan dokumen yang usang? (masterlist dokumen, dan revision record)
Elemen 5 PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN PRODUK
Sub Ele 5.1 Spesifikasi Pembelian Barang dan Jasa
56 5.1.1 Apakah ada prosedur pembelian? Apakah bila melakukan pembelian mencantumkan informasi pembelian seperti spesifikasi teknik, accuracy dan kualifikasi?
57 5.1.2 Apakah pembelian bahan kimia dicantumkan persyaratan MSDS dan label? -Bila untuk sarana produksi apakah dipersyaratkan spesifikasi teknis, standar dan peraturan peruu K3? -Bila untuk jasa apakah dipersyaratkan kualifikasi sesuai standar & peraturan peruu
K3?
58 5.1.3 Apakah ada rekaman konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten pada saat keputusan pembelian untuk menetapkan persyaratan K3 yang dicantumkan dalam spesifikasi pembelian? Apakah hasil rekaman diinformasikan kepada tenaga kerja yang akan
menggunakannya? (Notulen rapat).
59 5.1.4 Apakah telah dipertimbangkan kebutuhan pelatihan, pasokan APD dan perubahan terhadap prosedur kerja sebelum pembelian dan penggunaannya?
60 5.1.5 Apakah persyaratan K3 telah dievaluasi dan dijadikan pertimbangan dalam seleksi pembelian?
Sub Ele 5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang Telah Dibeli
61 5.2.1 Apakah Barang dan jasa yang telah dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan spesifikasi pembelian? (Rekaman penerimaan & pemeriksaan, checklist).
Sub Ele 5.3 Pengendalian barang dan Jasa yang Dipasok Pelanggan
62 5.3.1 Apakah barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebelum digunakan terlebih dahulu diidentifikasikan potensi bahaya dan dinilai risikonya? -Apakah catatan tersebut dipelihara untuk memeriksa prosedur ini? (Identifikasi potensi bahaya, penilaian & pengendalian
risiko)
Sub Ele 5.4 Kemampuan Telusur Produk
63 5.4.1 Apakah semua produk yang digunakan dalam proses produksi dapat diidentifikasi di seluruh tahapan produksi dan instalasi, jika terdapat potensi bahaya atau masalah K3?
64 5.4.2 Apakah terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk penelusuran produk yang telah terjual, jika terdapat potensi bahaya atau masalah K3 dalam penggunaannya?
Elemen 6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3
Sub Ele 6.1 Sistem Kerja
65 6.1.1 Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentifikasi potensi bahaya, menilai dan mengendalikan risiko yang timbul dari suatu proses kerja?
66 6.1.2 Apabila upaya pengendalian risiko diperlukan, apakah upaya tersebut ditetapkan melalui tingkat pengendalian risiko?
67 6.1.3 Apakah terdapat prosedur atau petunjuk kerja yang terdokumentasi untuk mengendalikan risiko yang teridentifikasi dan dibuat atas dasar masukan dari personil yang kompeten serta tenaga kerja yang terkait dan disahkan oleh yang berwenang di perusahaan?
68 6.1.4 Apakah peraturan perundang-undangan, standar serta pedoman tehnis yang relevan dipatuhi pada saat mengembangkan atau melakukan modifikasi atau menyusun petunjuk kerja?
69 6.1.5 Apakah terdapat sistem ijin kerja untuk jenis pekerjaan yang berisiko tinggi?
70 6.1.6 Apakah APD disediakan sesuai kebutuhan dan digunakan secara benar serta selalu dipelihara dalam kondisi layak pakai?
71 6.1.7 Apakah APD yang digunakan dipastikan telah dinyatakan layak pakai sesuai dengan standar dan/atau peraturan perundang-undangan yang berlaku?
72 6.1.8 Apakah upaya pengendalian risiko dievaluasi atau ditinjau ulang apabila terjadi ketidak sesuaian atau perubahan pada proses kerja?
Sub Ele 6.2 Pengawasan
73 6.2.1 Apakah telah dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa setiap pekerjaan dilaksanakan dengan aman dan mengikuti prosedur dan petunjuk kerja yang telah ditentukan?
74 6.2.2 Apakah setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kemampuan mereka & tingkat risiko tugas?
75 6.2.3 Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi bahaya dan membuat upaya pengendalian?
76 6.2.4 Apakah pengawas diikutsertakan dalam melakukan penyelidikan dan pembuatan laporan kecelakaan keja dan PAK, dan wajib menyerahkan laporan dan saran – saran kepada pengurus?
77 6.2.5 Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi?
Sub Ele 6.3 Seleksi dan Penempatan Personil
78 6.3.1 Apakah persyaratan tugas tertentu (termasuk persyaratan kesehatan) diidentifikasi dan dipakai untuk menyeleksi dan menempatkan tenaga kerja?
79 6.3.2 Apakah penugasan pekerjaan berdasarkan kemampuan dan keterampilan serta kewenangan yang dimiliki?
Sub Ele 6.4 Area Terbatas
80 6.4.1 Apakah dilakukan penilaian risiko lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-daerah yang memerlukan pembatasan izin masuk?
81 6.4.2 Apakah terdapat pengendalian atas daerah/tempat dengan pembatasan izin masuk?
82 6.4.3 Apakah tersedia fasilitas dan layanan di tempat kerja sesuai dengan standar dan pedoman tehnis?
83 6.4.4 Apakah terpasang rambu-rambu K3 sesuai dengan standar dan pedoman tehnis?

Page 3 of 5
Sub Ele 6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana Produksi
84 6.5.1 Apakah terdapat jadwal pemeriksaan dan pemeliharaan sarana produksi serta peralatan mencakup verifikasi alat-alat pengaman serta persyaratan yang ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman tehnis yang relevan?
85 6.5.2 Apakah semua cacatan yang memuat data secara rinci dari kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan yang dilakukan atas sarana dan peralatan produksi disimpan dan dipelihara?
86 6.5.3 Apakah sarana dan peralatan produksi memiliki sertifikat yang masih berlaku sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-undangan dan standar?
87 6.5.4 Apakah pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan setiap perubahan dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan berwenang?
88 6.5.5 Jika terjadi perubahan terhadap sarana dan peralatan produksi , apakah terdapat prosedur untuk menjamin kesesuaian dengan persyaratan peraturan perundangan yang berlaku?
89 6.5.6 Apakah terdapat prosedur permintaan pemeliharaan sarana dan peralatan produksi dengan kondisi K3 yang tidak memenuhi persyaratan dan perlu segera diperbaiki?
90 6.5.7 Apakah terdapat suatu sistem penandaan (taging) bagi alat yang sudah tidak aman lagi jika digunakan atau yang sudah tidak digunakan lagi?
91 6.5.8 Apabila diperlukan, Apakah dilakukan penerapan sistem penguncian pengoperasian (lock out sistem) untuk mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan sebelum saatnya?
92 6.5.9 Apakah terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan dan kesehatan tenaga kerja atau orang lain yang berada didekat sarana dan peralatan produksi pada saat proses pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan?
93 6.5.10 Apakah ada penanggungjawab untuk menyetujui bahwa sarana dan peralatan produksi telah aman untuk digunakan setelah prosess pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan perubahan?
Sub Ele 6.6 Pelayanan
94 6.6.1 Apabila perusahaan dikontrak untuk menyediakan pelayanan yang tunduk pada standar dan peraturan peuundang-undangan K3, apakah ada prosedur untuk menjamin bahwa pelayanan disediakan memenuhi persyaratan K3?
95 6.6.2 Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui kontrak, dan pelayanan tunduk pada standar dan peraturan perundang-undangan K3, apakah ada prosedur untuk menjamin bahwa pelayanan diberikan memenuhi persyaratan K3?
Sub Ele 6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat
96 6.7.1 Apakah potensi keadaan darurat di dalam dan/atau di luar tempat kerja telah di identifikasi? Apakah prosedur keadaan darurat didokumentasikan dan diinformasikan agar diketahui oleh seluruh orang yang ada di tempat kerja?
97 6.7.2 Apakah penyediaan alat/sarana dan prosedur keadaan darurat didasarkan kepada hasil identifikasi serta diuji dan ditinjau ulang secara rutin oleh petugas yang berkompeten dan berwenang?
98 6.7.3 Apakah tenaga kerja telah mendapat instruksi dan pelatihan mengenai prosedur keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat risiko?
99 6.7.4 Apakah petugas penanganan keadaan darurat telah ditetapkan dan diberikan pelatihan khusus serta diinformasikan kepada seluruh orang yang ada di tempat kerja?
100 6.7.5 Apakah instruksi/prosedur keadaan darurat dan hubungan keadaan darurat diperlihatkan secara jelas dan menyolok serta diketahui oleh seluruh tenaga kerja di perusahaan? (Ada penandaan untuk keadaan darurat spt: nomor telp. darurat, peta, tanda exit, pintu
darurat dan asembly point)
101 6.7.6 Apakah peralatan dan sistem tanda bahaya keadaan darurat telah disediakan, diperiksa, diuji dan dipelihara secara berkala sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-undangan?
102 6.7.7 Apakah jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan untuk mendapatkan alat keadaan darurat telah sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-undangan? Apakah telah dinilai oleh petugas yang berkompeten dan berwenang?
Sub Ele 6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
103 6.8.1 Apakah perusahaan telah mengevaluasi peralatan P3K dan menjamin bahwa sistem P3K yang ada telah memenuhi peraturan perundangan-undangan?
104 6.8.2 Apakah ada penunjukan petugas P3K dan rekaman pelatihannya?
Sub Ele 6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat
105 6.9.1 Apakah telah ditetapkan prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja maupun sarana dan peralatan produksi yang mengalamikerusakan? -Apakah prosedur tersebut diterapkan sesegera mungkin setelah terjadinya kecelakaan kerja dan PAK?
Elemen 7 STANDARD PEMANTAUAN
Sub Ele 7.1 Pemeriksaan Bahaya
106 7.1.1 Apakah pemeriksaan/inspeksi tempat kerja dan cara kerja dilakukan secara teratur?
107 7.1.2 Apakah pemeriksaan/inspeksi dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan berwenang yang telah memperoleh pelatihan identifikasi bahaya?
108 7.1.3 Apakah pemeriksaan/inspeksi melibatkan dan mengikutsertakan tenaga kerja yang melakukan tugas di area inspeksi untuk mendapatkan masukan?
109 7.1.4 Apakah ada daftar periksa (check list) yang sesuai untuk digunakan area inspeksi?
110 7.1.5 Apakah laporan pemeriksaan/inspeksi dan rekomendasi untuk tindakan perbaikan disampaikan kepada manajemen dan P2K3 sesuai kebutuhan?
111 7.1.6 Apakah telah ditetapkan penanggung jawab untuk pelaksanaan tindakan perbaikan dari hasil laporan pemeriksaan/inspeksi?
112 7.1.7 Untuk menentukan efektifitas tindakan perbaikan, apakah dilakukan pemantauan terhadap hasil laporan pemeriksaan/inspeksi?
Sub Ele 7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja
113 7.2.1 Apakah dilakukan pemantauan/pengukuran lingkungan kerja secara teratur, hasilnya didokumentasikan, dipelihara dan digunakan untuk penilaian dan pengendalian risiko?
114 7.2.2 Apakah dilakukan pemantauan/pengukuran lingkungan kerja terhadap faktor bahaya fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikologi?
115 7.2.3 Apakah pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh petugas/pihak yang berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan?
Sub Ele 7.3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian
116 7.3.1 Apakah terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan dan penyimpanan alat pemeriksaan, ukur dan uji mengenai K3?
117 7.3.2 Apakah alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas atau pihak yang berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan?
Sub Ele 7.4 Pemantauan Kesehatan Tenaga Kerja
118 7.4.1 Apakah telah dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang bekerja pada tempat kerja yang mengandung potensi bahaya tinggi sesuai dengan peraturan perundang-undangan?
119 7.4.2 Apakah perusahaan telah melaksanakan identifikasi keadaan dimana pemeriksaan kesehatan tenaga kerja perlu dilakukan? Apakah telah melakukan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja sesuai dengan hasil identifikasi tersebut?
120 7.4.3 Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh dokter pemeriksa yang ditunjuk sesuai peraturan perundangan yang berlaku? (sertifikat dokter Hyperkes)
121 7.4.4 Apakah perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja sesuai peraturan?
122 7.4.5 Apakah catatan mengenai pemantauan kesehatan tenaga kerja (rekam medis) dibuat sesuai peraturan?
Elemen 8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN
Sub Ele 8.1 Pelaporan Bahaya
123 8.1.1 Apakah terdapat prosedur pelaporan bahaya dan prosedur ini telah diketahui oleh tenaga kerja?
Sub Ele 8.2 Pelaporan Kecelakaan
124 8.2.1 Apakah terdapat prosedur yang menjamin bahwa semua kecelakaan kerja dicatat dan dilaporkan sesuai peraturan perundang-undangan?
Sub Ele 8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian Kecelakaan
125 8.3.1 Apakah tersedia prosedur pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dan PAK?
126 8.3.2 Apakah pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan keja dilakukan oleh petugas atau Ahli K3 yang ditunjuk atau pihak lain yang kompeten dan berwenang?
127 8.3.3 Apakah laporan pemeriksaan dan pengkajian berisikan sebab dan akibat, rekomendasi/saran dan jadwal pelaksanaan upaya perbaikan?
128 8.3.4 Apakah telah ditetapkan penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan perbaikan perbaikan?
129 8.3.5 Apakah tindakan perbaikan diinformasikan kepada tenaga kerja yang bekerja di tempat terjadinya kecelakaan?
130 8.3.6 Apakah pelaksanaan tindakan perbaikan dipantau, didokumentasikan dan diinfokan ke seluruh tenaga kerja?

Page 4 of 5
Sub Ele 8.4 Penanganan Masalah
131 8.4.1 Apakah tersedia prosedur penanganan masalah K3 yang terjadi dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan?
Elemen 9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
Sub Ele 9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis
132 9.1.1 Apakah tersedia prosedur mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko untuk penanganan secara manual dan mekanis?
133 9.1.2 Apakah identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilaksanakan oleh petugas yang berkompeten dan berwenang?
134 9.1.3 Apakah prosedur tersebut diterapkan dan ditinjau ulang?
135 9.1.4 Apakah tersedia prosedur penanganan bahan? (termasuk : methode pencegahan thd kerusakan, tumpahan dan/atau kebocoran)
Sub Ele 9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan Pembuangan
136 9.2.1 Apakah terdapat prosedur penyimpanan dan pemindahan bahan dengan cara aman yang sesuai peraturan?
137 9.2.2 Apakah terdapat prosedur yang menjelaskan persyaratan pengendalian bahan yang dapat rusak dan kadaluarsa?
138 9.2.3 Apakah ada prosedur yang menjamin bahan/limbah dibuang dengan cara aman?
Sub Ele 9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB)
139 9.3.1 Apakah tersedia daftar BKB? Apakah ada prosedur penyimpanan, penanganan, dan pemindahan BKB sesuai peraturan? (MSDS).
140 9.3.2 Apakah setiap BKB dilengkapi dengan LDKB (MSDS) sesuai peraturan?
141 9.3.3 Apakah terdapat sistim untuk mengidentifikasi dan pemberian label pada BKB?
142 9.3.4 Apakah rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan persyaratan peraturan perundangan dan standard yang berlaku?
143 9.3.5 Apakah terdapat petugas yang kompeten dan berwenang dalam penanganan BKB?
Elemen 10 PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA
Sub Ele 10.1 Catatan K3
144 10.1.1 Apakah ada prosedur untuk identifikasi, pengumpulan, pengarsipan, pemeliharaan, penyimpanan dan penggantian catatan K3? Apakah prosedur tersebut diterapkan ?
145 10.1.2 Apakah ada peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman tehnis K3 yang relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat?
146 10.1.3 Apakah ada prosedur yang menentukan persyaratan untuk menjaga kerahasiaan catatan?
147 10.1.4 Apakah catatan kompensasi kecelakaan kerja dan rahabilitasi kesehatan dipelihara?
Sub Ele 10.2 Data dan Laporan K3
148 10.2.1 Apakah data K3 yang terbaru dikumpulkan dan dianalisa?
149 10.2.2 Apakah laporan rutin kinerja K3 dibuat dan disebarluaskan di dalam tempat kerja?
Elemen 11 PEMERIKSAAN SMK3
Sub Ele 11.1 Audit Internal SMK3
150 11.1.1 Apakah ada jadwal audit internal SMK3?
151 11.1.2 Apakah audit internal SMK3 dilakukan oleh petugas yang independen, berkompeten dan berwenang?
152 11.1.3 Apakah laporan audit didistribusikan kepada manajemen dan petugas lain yang berkepentingan dan dipantau untuk menjamin dilakukannya tindakan perbaikan?
Elemen 12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN
Sub Ele 12.1 Strategi Pelatihan
153 12.1.1 Apakah analisa kebutuhan pelatihan yang mencakup persyaratan K3 telah dilaksana-kan? (Hubungan penilaian kompetensi dan kebutuhan pelatihan)
154 12.1.2 Apakah terdapat rencana dan program pelatihan K3 untuk semua tingkatan?
155 12.1.3 Apakah jenis pelatihan K3 yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan untuk pengendalian potensi bahaya?
156 12.1.4 Apakah pelatihan K3 dilakukan oleh orang atau badan yang berkompeten dan berwenang sesuai peraturan?
157 12.1.5 Apakah terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk pelaksanaan pelatihan yang efektif?
158 12.1.6 Apakah catatan seluruh pelatihan K3 didokumentasikan dan disimpan?
159 12.1.7 Apakah program pelatihan K3 ditinjau secara teratur untuk menjamin agar tetap relevan dan efektif?
Sub Ele 12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia
160 12.2.1 Apakah anggota manajemen eksekutif dan pengurus berperan serta dalam pelatihan yang mencakup penjelasan tentang kewajiban hukum dan prinsip-prinsip serta pelaksanaan K3?
161 12.2.2 Apakah manajer dan supervisor(penyelia) menerima pelatihan yang sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka? (Pelatihan K3 supervisor)
Sub Ele 12.3 Pelatihan bagi Tenaga Kerja
162 12.3.1 Apakah semua tenaga kerja, termasuk tenaga kerja baru dan yang dipindahkan diberikan pelatihan K3 agar mereka dapat melaksanakan tugasnya secara aman?
163 12.3.2 Apakah pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja apabila di tempat kerjanya terjadi perubahan sarana produksi atau proses? (rekaman pelatihan)
164 12.3.3 Apakah diberikan pelatihan penyegaran K3 kepada semua tenaga kerja?
Sub Ele 12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk Pengunjung dan Kontraktor
165 12.4.1 Apakah ada prosedur yang menetapkan persyaratan untuk memberikan taklimat (briefing) kepada pengunjung dan mitra kerjaguna menjamin K3?
Sub Ele 12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
166 12.5.1 Apakah terdapat sistem yang menjamin kepatuhan thd persyaratan lisensi atau kualifikasi sesuai peraturan perundangan utk melaksanakan tugas khusus? (daftar lisensi & kualifikasi, SKP Ahli K3, SIO untuk operator alat berat seperti; crane, forklift, whell loader
dan ketel uap dll)

Page 5 of 5