KARTU SKRINING KESEHATAN

BERBASIS POSBINDU PTM (PENYAKIT TIDAK MENULAR)

DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI

POSBINDU APRILIA RW 19 KELURAHAN BAROS N0. Peserta:

1 NAMA
2 NIK/BPJS
3 TEMPAT TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 PROVINSI ASAL
6 KOTA/KAB. ASAL
7 AGAMA
8 ALAMAT
9 NO. TELP/HP
10 PENDIDIKAN TERAKHIR
11 PEKERJAAN
12 STATUS MARITAL
13 GOLONGAN DARAH
14 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
15 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEP OKT NOV DES
16 Merokok (Ya/Tidak)
17 Aktivitas fisik <150 menit/minggu<30 menit/hari
18 Konsumsi sayur dan buah 5 porsi/ hari
19 Konsumsi alkohol
20 Berat badan
21 Tinggi badan
22 IMT
23 Lingkar perut
24 Tekanan darah
25 Pemeriksaan mata
26 Pemeriksaan telinga
27 Pemeriksaan gula darah sewaktu GDS (<200 mg/dl)
28 Pemeriksaam gula darah sewaktu puasa/GDP(<126 mg/dl)
29 Pemeriksaan kolesterol total (<190 mg/dl)
30 Benjolan payudara
31 Edukasi (Ya/Tidak)
32 Rujuk FKTP (Ya/Tidak)