PREMIUM IMPORTER

KSO SUCOFINDO - SURVEYOR INDONESIA

VR No. 21263434
DRAFT LAPORAN SURVEYOR
VO No. X.35.013302
Impor Ban LS No. B0721TH3500446

Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 20 Tahun 2021

I. Parties Concerned
Importer Exporter
Name : PT. GAJAH TUNGGAL TBK Name : ASIAN INOUE RUBBER PTE LTD.
Address : WISMA HAYAM WURUK LT.10, JL. HAYAM WURUK Address : 2 HAVELOCK ROAD, #05-06 HAVELOCK II
NO. 8,

KEL. KEBON KELAPA, KEC. GAMBIR

City : JAKARTA PUSAT, DKI JAKARTA 10120 City : SINGAPORE 059763

NPWP : 01.003.009.6-092.000 Country : SINGAPORE
Status :
-
API : 090213903-P
IP/IT : 04.PI-33.21.0162 Expiry : 30/09/2022

II. Shipment Data

Mode of Transportation : SEA Invoice No. : AIR2021871 (PART OF)
Vessel/Aircraft : Invoice Date : 26/11/2021
Voyage/Flight No. : B/L or AWB No. :
Port of Loading : LAEM CHABANG B/L or AWB Date :
Port of Transshipment : Place of Inspection : AYUTTHAYA
Port of Discharge : TANJUNG PRIOK Date of Inspection : 01/12/2021
Fob Value : 108,404.90 Total Gross Weight : 19,810.400 KGM
Freight Value : 0.00 Total Net Weight : 19,810.400 KGM
Insurance Value : 0.00 Pro Invoice No. :
Total Value : USD 108,404.90 FOB Pro Invoice Date :
ETD : 12/12/2021
ETA : 17/12/2021

III. Details of Goods Inspected

Marks and Numbers on Packing Quantity and Type of Packing

MARKS : NO MARKS 11,780 PIECES

Container Details:

No. CONTAINER NO (s)

1. 40FT/TRHU8136899
2. 40FT/SEGU6442518
3. 40FT/TLLU7728951
No. HS Code Origin Quantity/Unit Net Weight Fob value IJIN
SKA Description of Goods

1 4011.40.00 THAILAND 280.000 PCE 893.200 KGM 4,636.80 USD 04.PI-33.21.0162

MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: GP21F, SIZE: 2.75-21 45P , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 2.75-21 45P
Type : GP21F
Brand : IRC
2 4013.90.20 THAILAND 280.000 PCE 142.800 KGM 784.00 USD 04.PI-33.21.0162

Laporan ini tidak berlaku tanpa tanda tangan yang disahkan. Laporan ini diterbitkan dalam rangka memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia, dan tidak dimaksudkan untuk
membebaskan importir maupun eksportir dari kewajiban-kewajiban dalam kontrak transaksi jual-beli. Importir dan eksportir tetap bertanggung jawab untuk membuat pernyataan yang lengkap dan benar sesuai dengan
ketentuan Kepabeanan yang berlaku di wilayah Negara Republik Indonesia.
PREMIUM IMPORTER
KSO SUCOFINDO - SURVEYOR INDONESIA
VR No. 21263434
DRAFT LAPORAN SURVEYOR
VO No. X.35.013302
Impor Ban LS No. B0721TH3500446

Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 20 Tahun 2021

INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: BPW, SIZE: 2.75-21 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 2.75-21
Type : MOTORCYCLE
BPW TIRE
Brand : IRC
3 4011.40.00 THAILAND 280.000 PCE 1,290.800 KGM 6,610.80 USD 04.PI-33.21.0162
MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: GP22R, SIZE: 4.10-18 59P , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 4.10-18 59P
Type : GP22R
Brand : IRC
4 4013.90.20 THAILAND 280.000 PCE 176.400 KGM 1,047.20 USD 04.PI-33.21.0162
INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: BPW, SIZE: 3.25-18 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 3.25-18
Type : MOTORCYCLE
BPW TIRE
Brand : IRC
5 4011.40.00 THAILAND 20.000 PCE 94.200 KGM 404.60 USD 04.PI-33.21.0162
MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: GP-210F, SIZE: 100/90-19 M/C 57S , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 100/90-19 M/C 57S
Type : GP-210F
Brand : IRC
6 4013.90.20 THAILAND 20.000 PCE 13.200 KGM 62.40 USD 04.PI-33.21.0162
INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IRC, SIZE: 3.25-19 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 3.25-19
Type : MOTORCYCLE
IRC TIRE
Brand : IRC
7 4011.40.00 THAILAND 20.000 PCE 114.800 KGM 466.80 USD 04.PI-33.21.0162
MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: GP-210R, SIZE: 130/80-17 M/C 65S , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 130/80-17 M/C 65S
Type : GP-210R
Brand : IRC
8 4013.90.20 THAILAND 20.000 PCE 14.000 KGM 65.20 USD 04.PI-33.21.0162
INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IRC, SIZE: 4.00-17 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 4.00-17
Type : MOTORCYCLE
IRC TIRE
Brand : IRC
9 4011.40.00 THAILAND 20.000 PCE 67.800 KGM 327.40 USD 04.PI-33.21.0162
MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: RX-01F, SIZE: 110/70-17 M/C 54S , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 110/70-17 M/C 54S
Type : RX-01F
Brand : IRC
10 4013.90.20 THAILAND 20.000 PCE 11.400 KGM 62.20 USD 04.PI-33.21.0162
INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IRC, SIZE: 110/70-17 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 110/70-17
Type : MOTORCYCLE
IRC TIRE
Brand : IRC

Laporan ini tidak berlaku tanpa tanda tangan yang disahkan. Laporan ini diterbitkan dalam rangka memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia, dan tidak dimaksudkan untuk
membebaskan importir maupun eksportir dari kewajiban-kewajiban dalam kontrak transaksi jual-beli. Importir dan eksportir tetap bertanggung jawab untuk membuat pernyataan yang lengkap dan benar sesuai dengan
ketentuan Kepabeanan yang berlaku di wilayah Negara Republik Indonesia.
PREMIUM IMPORTER
KSO SUCOFINDO - SURVEYOR INDONESIA
VR No. 21263434
DRAFT LAPORAN SURVEYOR
VO No. X.35.013302
Impor Ban LS No. B0721TH3500446

Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 20 Tahun 2021

11 4011.40.00 THAILAND 20.000 PCE 109.600 KGM 468.40 USD 04.PI-33.21.0162

MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: RX-01R, SIZE: 130/70-17 M/C 62S , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 130/70-17 M/C 62S
Type : RX-01R
Brand : IRC
12 4013.90.20 THAILAND 20.000 PCE 12.200 KGM 67.60 USD 04.PI-33.21.0162
INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: BPW, SIZE: 3.25-17 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 3.25-17
Type : MOTORCYCLE
BPW TIRE
Brand : IRC
13 4011.40.00 THAILAND 550.000 PCE 1,446.500 KGM 6,974.00 USD 04.PI-33.21.0162
MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IX05H, SIZE: 70/100-17 M/C 40M , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 70/100-17 M/C 40M
Type : IX05H
Brand : IRC
14 4013.90.20 THAILAND 550.000 PCE 187.000 KGM 1,182.50 USD 04.PI-33.21.0162
INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: , SIZE: 2.50-17 80/90-17, SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 2.50-17 80/90-17
Type : MOTORCYCLE TIRE
Brand : IRC
15 4011.40.00 THAILAND 550.000 PCE 2,002.000 KGM 8,866.00 USD 04.PI-33.21.0162
MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IX05H, SIZE: 90/100-14 M/C 49M , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 90/100-14 M/C 49M
Type : IX05H
Brand : IRC
16 4013.90.20 THAILAND 550.000 PCE 264.000 KGM 1,474.00 USD 04.PI-33.21.0162
INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IRC, SIZE: 90/100-14 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 90/100-14
Type : MOTORCYCLE
IRC TIRE
Brand : IRC
17 4011.40.00 THAILAND 475.000 PCE 1,249.250 KGM 6,688.00 USD 04.PI-33.21.0162
MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IX-05H, SIZE: 70/100-19 M/C 42M , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 70/100-19 M/C 42M
Type : IX-05H
Brand : IRC
18 4013.90.20 THAILAND 475.000 PCE 175.750 KGM 1,182.75 USD 04.PI-33.21.0162
INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IRC, SIZE: 70/100-19 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 70/100-19
Type : MOTORCYCLE
IRC TIRE
Brand : IRC
19 4011.40.00 THAILAND 475.000 PCE 1,828.750 KGM 8,459.75 USD 04.PI-33.21.0162

Laporan ini tidak berlaku tanpa tanda tangan yang disahkan. Laporan ini diterbitkan dalam rangka memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia, dan tidak dimaksudkan untuk
membebaskan importir maupun eksportir dari kewajiban-kewajiban dalam kontrak transaksi jual-beli. Importir dan eksportir tetap bertanggung jawab untuk membuat pernyataan yang lengkap dan benar sesuai dengan
ketentuan Kepabeanan yang berlaku di wilayah Negara Republik Indonesia.
PREMIUM IMPORTER
KSO SUCOFINDO - SURVEYOR INDONESIA
VR No. 21263434
DRAFT LAPORAN SURVEYOR
VO No. X.35.013302
Impor Ban LS No. B0721TH3500446

Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 20 Tahun 2021

MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IX-05H, SIZE: 90/100-16 M/C 52M , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 90/100-16 M/C 52M
Type : IX-05H
Brand : IRC
20 4013.90.20 THAILAND 475.000 PCE 270.750 KGM 1,434.50 USD 04.PI-33.21.0162
INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IRC, SIZE: 90/100-16 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 90/100-16
Type : MOTORCYCLE
IRC TIRE
Brand : IRC
21 4011.40.00 THAILAND 600.000 PCE 1,824.000 KGM 10,974.00 USD 04.PI-33.21.0162
MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: VE35F, SIZE: 2.75-21 45M , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 2.75-21 45M
Type : VE35F
Brand : IRC
22 4013.90.20 THAILAND 600.000 PCE 306.000 KGM 1,878.00 USD 04.PI-33.21.0162
INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IRC, SIZE: 2.75-21 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 2.75-21
Type : MOTORCYCLE
IRC TIRE
Brand : IRC
23 4011.40.00 THAILAND 600.000 PCE 2,538.000 KGM 15,144.00 USD 04.PI-33.21.0162
MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: VE33, SIZE: 4.10-18 59M , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 4.10-18 59M
Type : VE33
Brand : IRC
24 4013.90.20 THAILAND 600.000 PCE 378.000 KGM 2,244.00 USD 04.PI-33.21.0162
INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: BPW, SIZE: 3.25-18 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 3.25-18
Type : MOTORCYCLE
BPW TIRE
Brand : IRC
25 4011.40.00 THAILAND 1,000.000 PCE 1,670.000 KGM 9,320.00 USD 04.PI-33.21.0162
MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: GS-45F, SIZE: 2.50-14 4PR , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 2.50-14 4PR
Type : GS-45F
Brand : IRC
26 4013.90.20 THAILAND 1,000.000 PCE 300.000 KGM 2,470.00 USD 04.PI-33.21.0162
INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IRC, SIZE: 2.50-14 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 2.50-14
Type : MOTORCYCLE
IRC TIRE
Brand : IRC
27 4011.40.00 THAILAND 1,000.000 PCE 2,120.000 KGM 12,480.00 USD 04.PI-33.21.0162
MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: GS-45F, SIZE: 3.00-12 4PR , SNI NO.: 0101:2012, SPPT SNI NO.: 171QK578
Kind : MOTORCYCLE TIRE Size : 3.00-12 4PR
Type : GS-45F
Brand : IRC

Laporan ini tidak berlaku tanpa tanda tangan yang disahkan. Laporan ini diterbitkan dalam rangka memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia, dan tidak dimaksudkan untuk
membebaskan importir maupun eksportir dari kewajiban-kewajiban dalam kontrak transaksi jual-beli. Importir dan eksportir tetap bertanggung jawab untuk membuat pernyataan yang lengkap dan benar sesuai dengan
ketentuan Kepabeanan yang berlaku di wilayah Negara Republik Indonesia.
PREMIUM IMPORTER
KSO SUCOFINDO - SURVEYOR INDONESIA
VR No. 21263434
DRAFT LAPORAN SURVEYOR
VO No. X.35.013302
Impor Ban LS No. B0721TH3500446

Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 20 Tahun 2021

28 4013.90.20 THAILAND 1,000.000 PCE 310.000 KGM 2,630.00 USD 04.PI-33.21.0162

INNER TUBE FOR MOTORCYCLE TIRE, BRAND: IRC, TYPE: IRC, SIZE: 3.00-12 , SNI NO.: 6700:2012, SPPT SNI NO.: 171QK579
Kind : INNER TUBE FOR Size : 3.00-12
Type : MOTORCYCLE
IRC TIRE
Brand : IRC

DJBC Code Place and Date of Issuance

JAKARTA, 09/12/2021

Laporan ini tidak berlaku tanpa tanda tangan yang disahkan. Laporan ini diterbitkan dalam rangka memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia, dan tidak dimaksudkan untuk
membebaskan importir maupun eksportir dari kewajiban-kewajiban dalam kontrak transaksi jual-beli. Importir dan eksportir tetap bertanggung jawab untuk membuat pernyataan yang lengkap dan benar sesuai dengan
ketentuan Kepabeanan yang berlaku di wilayah Negara Republik Indonesia.
PREMIUM IMPORTER
KSO SUCOFINDO - SURVEYOR INDONESIA
VR No. 21263434
DRAFT LAPORAN SURVEYOR
VO No. X.35.013302
Impor Ban LS No. B0721TH3500446

Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 20 Tahun 2021

SUMMARY HS TO BE RECONCILED
No. HS Code Count Line Item Quantity/Unit Net Weight IJIN
1 4011.40.00 14 5,890.000 PCE 17,248.900 KGM 04.PI-33.21.0162
2 4013.90.20 14 5,890.000 PCE 2,561.500 KGM 04.PI-33.21.0162

Laporan ini tidak berlaku tanpa tanda tangan yang disahkan. Laporan ini diterbitkan dalam rangka memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia, dan tidak dimaksudkan untuk
membebaskan importir maupun eksportir dari kewajiban-kewajiban dalam kontrak transaksi jual-beli. Importir dan eksportir tetap bertanggung jawab untuk membuat pernyataan yang lengkap dan benar sesuai dengan
ketentuan Kepabeanan yang berlaku di wilayah Negara Republik Indonesia.