REGISTER PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

Nomor Umur Cara Penerimaan Pasien Asal Pasien Pindah Interns RS Cara Pembayaran Nomor

Rujukan Asuransi Gratis

Tanggal &
Nama Ruang Kelas Jam Keluar
Tgl/Bln Nama Alamat Rawat Perawatan RS (Hidup & Tgl/Bln
Rekam Ruang Kelas Tanggal Mati)
Urut Medik L P Instalasi Rawat Darurat Unit Rawat Jalan Datang Sendiri Rawat Inap Perawatan Pindah Membayar Keringanan Urut Rekam Medik
Puskesmas Dr.Spcs. RS Lain Lain-lain Asuransi Lain Kontrak Tidak Mampu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3

02 Febriari 2018 1. 00-00-01 Maryanti, Hesty Jl.Kemayoran Utara no.15, Jakarta Pusat 25th P P P 02 Febriari 2018 1. 00-00-01

02 Febriari 2018 2. 00-00-02 Franky, Martin Jl.Pembangunan II/23 Jakarta Timur 19th P P P 02 Febriari 2018 2. 00-00-02

02 Febriari 2018 3. 00-00-03 Budiono, Latifah Jl.GadingPutihXII/20 Jakarta Utara 46th P P 02 Febriari 2018 3. 00-00-03

02 Febriari 2018 4. 00-00-04 Jamal, Rosida Jl.Ikan Tenggiri no 11, Jakarta Utara 15th P P 02 Febriari 2018 4. 00-00-04

02 Febriari 2018 5. 00-00-05 Sukbekti, Afrizal Jl.Suaka V/28, Balikpapan / Jakarta Hotel Ibis 29th P P 02 Febriari 2018 5. 00-00-05

02 Febriari 2018 6. 00-00-06 Sihotang, Ricky Jl.Samba III/5, Jakarta Selatan 38th P P 02 Febriari 2018 6. 00-00-06

02 Febriari 2018 7. 00-00-07 Hidayat, Saiful 25th P P 02 Febriari 2018 7. 00-00-07

02 Febriari 2018 8. 00-00-08 Pritono ,Siska Dwiyanti Jl.Dr.Sutomo IX/ 5,Jakarta Barat 48th P P 02 Febriari 2018 8. 00-00-08

02 Febriari 2018 9. 00-00-09 Purnama,Susianti Jl.Kebon Pisang IV/ 19, Jakarta Barat 1th P P 02 Febriari 2018 9. 00-00-09

02 Febriari 2018 10. 00-00-10 Suroto,Evita Jl.Pahlawan II/ 8,Bekasi 40th P P 02 Febriari 2018 10. 00-00-10

REGISTER PELAYANAN PASIEN GAWAT DARURAT

Umur Cara Kunjungan RS Jenis Kunjungan Tindak Lanjut Pelayanan KASUS Penyebab Tindakan Cara bayar
Mati Datang Luar/Kecelakaan, Pelayanan Terapi obat No
No urut Tgl/bln No.RM Nama Alamat Lengkap Pekerjaan Dikirim sebelum sudah mati Diagnosa peroral/paren Asuransi Gratis Tgl/bln
L P Datang Sendiri o.Dr/Dr.Spe Rujukan Rujukan RS Konsul RJ Lain-lain Baru Ulang Dirawat Dirujuk Pulang Baru Lama Morfolgi, Diagnostik Membayar Keringanan urut
Puskesmas dirawat (DOA) teral BPJS As.lain Kontrak KJS Lainnya
sialis Neoplasma Therapi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 1 2

1. 2 Februari 2018 00-00-01 Maryanti, Hesty Jl.Kemayoran Utara no.15, Jakarta Pusat 25th karyawan perusahaan x P P P P Diare P Per oral P 1. 2 Februari 2018

2. 2 Februari 2018 00-00-02 Franky, Martin Jl.Pembangunan II/23 Jakarta Timur 19th pegawai negeri P P P Hepatomegaly P Parenteral P P 2. 2 Februari 2018

3. 2 Februari 2018 00-00-03 Budiono, Latifah Jl.GadingPutihXII/20 Jakarta Utara 46th pegawai negeri P P P Cancer Mammae P Parenteral 3. 2 Februari 2018

4. 2 Februari 2018 00-00-04 Jamal, Rosida Jl.Ikan Tenggiri no 11, Jakarta Utara 15th Pelajar P P Demam P Per oral P 4. 2 Februari 2018

fracture Tibia Fibula

5. 2 Februari 2018 00-00-05 Sukbekti, Afrizal Jl.Suaka V/28, Balikpapan / Jakarta Hotel Ibis 29th Mahasiswa P P P Sinistra P Kecelakaan Parenteral P 5. 2 Februari 2018

6. 2 Februari 2018 00-00-06 Sihotang, Ricky Jl.Samba III/5, Jakarta Selatan 38th pegawai swasta P P P P Diare P Per oral P 6. 2 Februari 2018

7. 2 Februari 2018 00-00-07 Hidayat, Saiful 25th wiraswasta P P P P P 7. 2 Februari 2018

8. 2 Februari 2018 00-00-08 Pritono ,Siska Dwiyanti Jl.Dr.Sutomo IX/ 5,Jakarta Barat 48th wiraswasta P P P P P 8. 2 Februari 2018

9. 2 Februari 2018 00-00-09 Purnama,Susianti Jl.Kebon Pisang IV/ 19, Jakarta Barat 1th P P P P P 9. 2 Februari 2018

10. 2 Februari 2018 00-00-10 Suroto,Evita Jl.Pahlawan II/ 8,Bekasi 40th mahasiswa P P P P P 10. 2 Februari 2018
 REGISTER PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
Pasien Pindah Interns RS
Umur Cara Pasien Masuk RS dari Pasien Dipindahkan Interns RS ke Cara Pasien Keluar Kondisi Pasien Keluar Cara Pmbayaran

Dirujuk Hidup Mati Asuransi Gratis

Tanggal &
Kelas Jam Keluar Diagnosis Sebab Luar Tanggal Dokter yang
Nama Alamat Perawatan RS (Hidup & Utama Komplikasi Kecelakaan Kode ICD X Tindakan/Operasi Tindakan merawat
Unit Operasi
Rawat Langsung Langsung Mati) Ke RS Lain-
L P Instalasi Rawat Daruat TP2R1 Ruang Inap Ruangan Kelas Ruangan Kelas Tanggal Pulang Pindah ke Pulang paksa lain Belum Membayar Asuransi Keringanan Tidak
Jalan lebih Sembuh < 45 Jam > - 45 Jam Kontrak
RS Lain Sembuh Lain Mampu
tinggi

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Jl.Kemayoran Utara no.15, Jakarta

Maryanti, Hesty 25th P P
Pusat

Franky, Martin Jl.Pembangunan II/23 Jakarta Timur 19th

Budiono, Latifah Jl.GadingPutihXII/20 Jakarta Utara 46th

Jamal, Rosida Jl.Ikan Tenggiri no 11, Jakarta Utara 15th

Jl.Suaka V/28, Balikpapan / Jakarta

Sukbekti, Afrizal Hotel Ibis 29th

Sihotang, Ricky Jl.Samba III/5, Jakarta Selatan 38th

Hidayat, Saiful 25th

Pritono ,Siska Dwiyanti Jl.Dr.Sutomo IX/ 5,Jakarta Barat 48th

Purnama,Susianti Jl.Kebon Pisang IV/ 19, Jakarta Barat 1th

Suroto,Evita Jl.Pahlawan II/ 8,Bekasi 40th

REGISTER PELAYANAN PASIEN GAWAT DARURAT

Umur Pengunjung Jenis Kunjungan Tindak Lanjut Pelayanan KASUS Penyebab Tindakan Terapi Cara bayar
Mati sebelum Datang sudah Luar/Kecelakaan, Pelayanan obat
No.RM Nama Alamat Lengkap Pekerjaan Agama Pendidikan dirawat mati (DOA) Diagnosa Asuransi Gratis
L P Baru Lama Lain-lain Konsul RJ Baru Ulang Dirawat Dirujuk Pulang Baru Lama Morfolgi, Diagnostik peroral/p Membayar Keringanan
Neoplasma Therapi arenteral BPJS As.lain Kontrak KJS Lainnya
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Jl.Kemayoran Utara
00-00-01 Maryanti, Hesty no.15, Jakarta Pusat karyawan perusahaan x islam 25th P P P P P

Jl.Pembangunan II/23
00-00-02 Franky, Martin Jakarta Timur pegawai negeri kristen SMA 19th P P P P P

Jl.GadingPutihXII/20
00-00-03 Budiono, Latifah Jakarta Utara pegawai negeri islam S2 46th P P P P

Jl.Ikan Tenggiri no 11, P P P P P

00-00-04 Jamal, Rosida Jakarta Utara islam 1 SD 15th

Jl.Suaka V/28, Balikpapan

00-00-05 Sukbekti, Afrizal / Jakarta Hotel Ibis islam Mahasiswa perbankan 29th P P P fracture tibia fibula P P P

Jl.Samba III/5, Jakarta P P P P P

00-00-06 Sihotang, Ricky Selatan pegawai swasta kristen Sarjana Teknik 38th

00-00-07 Hidayat, Saiful wiraswasta islam S 1 Skm 25th P P P P P

00-00-08 Pritono ,Siska Dwiyanti Jl.Dr.Sutomo IX/ 5,Jakarta wiraswasta katolik 48th P P P P P
Barat S2 Mrs

Jl.Kebon Pisang IV/ 19,

00-00-09 Purnama,Susianti Jakarta Barat islam 1th P P P P P

00-00-10 Suroto,Evita Jl.Pahlawan II/ 8,Bekasi budha 40th P P P P P