FM-SOM-E-01-10-R00

SHIP / SHORE SAFETY CHECKLIST

Kapal: ___________________________ Tanggal dan Waktu Kedatangan:___________________

Dermaga: ________________________ Pelabuhan:____________________________________

BAGIAN 'A' – PEMERIKSAAN SECARA FISIK – BULK LIQUID GENERAL

NO BULK LIQUID GENERAL KAPAL DARAT KODE KETERANGAN
1. Ada akses yang aman antara kapal dan darat R

2. Kapal ini ditambatkan dengan aman. R

Sistem Utama:
Sistem komunikasi Kapal/Darat yang telah disepakati dalam
3. A R
operasional.
Sistem Cadangan:
Emergency towing-off pennants dipasang dan diposisikan
4. R
dengan benar.
Fire hoses kapal dan peralatan pemadam kebakaran dalam
5. R
posisi dan siap untuk digunakan dengan segera.
Peralatan pemadam kebakaran terminal dalam posisi dan
6. R
siap untuk digunakan dengan segera.
Selang Kargo dan bunker kapal, saluran pipa dan manifold
7. berada dalam kondisi yang baik, dipasang dengan benar
dan tepat untuk service yang dimaksudkan.
Selang atau arm kargo dan bunker terminal berada dalam
8. kondisi baik, benar terpasang dan tepat untuk layanan yang
dimaksudkan.
Sistem transfer kargo terisolasi secukupnya dan dikeringkan
9. untuk memungkinkan pelepasan blank flanges yang aman
sebelum koneksi.
Scuppers dan save-alls di atas kapal terpasang secara
10. R
efektif dan drip trays berada dalam posisinya dan kosong.
Temporarily removed scupper plugs akan di monitor secara
11. R
terus menerus
12. Shore spill containment dan sumps dikelola dengan benar. R
Koneksi kargo dan bunker kapal yang tidak dipakai
13. diamankan dengan benar dengan blank flanges dibaut
sepenuhnya.
Koneksi kargo dan bunker terminal yang tidak dipakai
14. diamankan dengan benar dengan blank flanges dibaut
sepenuhnya..
15. Semua kargo, ballast dan tutup tangki bunker ditutup.
Katup discharge ke laut dan kapal, ketika tidak digunakan,
16.
ditutup dan terlihat aman.
Semua pintu eksternal, pelabuhan dan jendela di
17. akomodasi, gudang dan ruang mesin ditutup. Ventilasi ruang R
mesin mungkin terbuka.
18. Rencana emergency fire control kapal berada di luar. Lokasi :
Jika kapal tersebut dipasang, atau diperlukan untuk dipasang, INERT GAS SYSTEM (IGS), poin-poin berikut harus
diperiksa secara fisik:
Tekanan IGS yang Tetap dan recorder kandungan oksigen
19. R
bekerja.
Semua tekanan udara tangki kargo berada pada tekanan
20. P R
positif dengan kandungan oksigen 8% volume atau kurang.

Halaman 1 dari 7
 FM-SOM-E-01-10-R00

BAGIAN 'B' – BULK LIQUID GENERAL – VERIFIKASI SECARA VERBAL

NO BULK LIQUID GENERAL KAPAL DARAT KODE KETERANGAN
21. Kapal siap untuk bergerak dengan kekuatannya sendiri P R
Ada tugas jaga di dek yang efektif dilakukan di atas kapal
22. dan pengawasan yang memadai dari operasi di kapal dan di R
terminal.
Ada personel yang cukup di kapal dan darat untuk
23. R
menangani keadaan darurat.

Prosedur untuk penanganan kargo, bunker dan ballast telah

24. A R
disepakati.

Sinyal darurat dan prosedur shutdown yang akan digunakan

25. A
oleh kapal dan darat telah dijelaskan dan dipahami.
Material Safety Data Sheet (MSDS) untuk transfer kargo
26. P R
telah ditukar jika diminta.

Bahaya yang berhubungan dengan zat-zat beracun dalam Kandungan H2S:

27.
kargo yang ditangani telah diidentifikasi dan dipahami. Kandungan Benzene:
Sebuah International Shore Fire Connection telah
28.
disediakan
29. Sistem ventilasi tangki yang telah disetujui akan digunakan A R Metoda:

30. Persyaratan untuk operasi tertutup telah disepakati R

31. Pengoperasian sistem P / V telah diverifikasi.

Dimana saluran vapour return telah terhubung, parameter

32. A R
operasi telah disepakati.
High level alarms independen, jika dipasang, dalam
33. A R
operasional dan telah diuji.
Peralatan Isolasi listrik yang memadai berada pada
34. A R
tempatnya dalam koneksi kapal/darat.

Saluran darat dilengkapi dengan non-return valve, atau

35. P R
prosedur untuk menghindari back-filling telah dibahas.
Nominated Smoking Rooms:
1.
Ruang merokok telah diidentifikasi dan persyaratan merokok
36. A R 2.
sedang diamati.
3.
4.

37. Peraturan naked light sedang diamati. A R

Persyaratan Telepon, ponsel dan pager kapal/darat sedang

38. A R
diamati.

39. Jenis Hand torches (senter) adalah yang telah disetujui.

Transceiver VHF / UHF yang tetap dan peralatan AIS

40.
berada pada mode listrik yang benar atau dimatikan.

Jenis Transceiver VHF / UHF Portable adalah yang yang

41.
disetujui.

Antena pemancar radio uatama kapal telah di earthed dan

42.
radar telah dimatikan.

Kabel listrik untuk peralatan listrik portabel dalam daerah

43.
berbahaya diputus dari sumber listrik.

44. Unit udara pendingin jenis Window diputus.

Tekanan positif sedang dipertahankan dalam akomodasi,

45. dan intake pendingin udara, yang dapat membuat uap kargo
masuk telah ditutup.

Halaman 2 dari 7
 FM-SOM-E-01-10-R00

NO BULK LIQUID GENERAL KAPAL DARAT KODE KETERANGAN

Langkah – langkah yang telah diambil untuk memastikan
46. R
ventilasi mekanis yang cukup dalam ruang pompa.

47. Ada ketentuan untuk emergency escape.

Stop Kargo di :
Kriteria angin dan gelombang maksimum untuk operasional
48. A Disconnect di : _________
telah disepakati.
Unberth di : ___________
Protokol keamanan telah disepakati antara Petugas
49. Keamanan Kapal dan Petugas Keamanan Fasilitas A
Pelabuhan, jika sesuai.

Apabila diperlukan, prosedur telah disetujui untuk menerima

50. nitrogen yang dipasok dari darat, baik untuk inerting atau A P
purging tangki kapal, atau untuk line clearing ke kapal.

Jika kapal tersebut dipasang, atau diperlukan untuk dilengkapi dengan Inert Gas System (IGS) pernyataan berikut harus
dibahas
IGS sepenuhnya dalam operasional dan dalam keadaan
51. P
baik.
Deck Seals, atau yang setara, dalam keadaan bekerja
52. R
dengan baik.
53. Level cairan dalam breaker tekanan/akum sudah benar. R
Analiser oksigen yang tetap dan portabel telah dikalibrasi
54. R
dan bekerja dengan benar.
Semua katup tangki IG individu (jika terpasang) diatur
55. R
dengan benar dan terkunci.
Semua personil yang bertanggung jawab dalam operasi
kargo menyadari bahwa, dalam kasus kerusakan inert gas
56.
plant, operasi bongkar muatan harus berhenti dan terminal
harus diberitahu.

Jika kapal ini dilengkapi dengan sistem Crude Oil Washing (COW), dan bermaksud untuk Crude Oil Wash, pernyataan
berikut harus dibahas
Daftar periksa COW sebelum kedatangan, sebagaimana
57. tercantum dalam manual COW yang telah disetujui, telah
diselesaikan dengan baik.
Daftar periksa COW untuk penggunaan sebelum, selama
58. dan setelah COW, sebagaimana tercantum dalam panduan R
COW yang telah disetujui, tersedia dan sedang digunakan
Jika kapal ini berencana membersihkan tangki bersama, pernyataan berikut harus dibahas:

Operasi tank cleaning telah direncanakan selama kapal

59.
bersama instalasi darat
Jika 'Ya', prosedur dan persetujuan untuk tank cleaning telah
60. Ya/Tidak Ya/Tidak *
disetujui.

61. Izin telah diberikan untuk operasi gas freeing. Ya/Tidak Ya/Tidak *

* HAPUS Ya atau Tidak yang sesuai

Halaman 3 dari 7
 FM-SOM-E-01-10-R00

DEKLARASI
Kami yang bertanda tangan, telah memeriksa item-item dalam bagian A dan B di atas, sesuai
dengan instruksi, dan telah memuaskan kami sendiri bahwa entri yang telah kita buat sudah benar
dengan segenap pengetahuan kita.

Kami juga telah membuat pengaturan untuk melakukan pemeriksaan ulang sebagaimana diperlukan
dan sepakat bahwa item-item dengan kode 'R' dalam daftar periksa harus diperiksa kembali pada
inervals yang tidak melebihi dari …………….. jam

Jika untuk pengetahuan kita, status dari setiap perubahan barang, kami akan menginformasikan
pihak lain dengan segera.

UNTUK KAPAL UNTUK DARAT

Nama
Jabatan, Posisi atau Gelar
Tanda Tangan
Tanggal
Waktu

Kode untuk Item-item

A – ('Agreement'). Hal ini menunjukkan bahwa menjadi pertimbangan yang direferensikan seharusnya
dialamatkan berdasarkan perjanjian atau prosedur yang harus diidentifikasi dalam kolom 'Keterangan' pada
Daftar Periksa, atau dikomunikasikan dalam bentuk yang dapat disetujui secara bersama

P – (Permission). Dalam kasus jika jawaban negatif terhadap laporan kode 'P', tidak ada operasi yang
dilakukan tanpa izin tertulis dari otoritas yang berlaku

R – ('Re-chek'). Hal ini menunjukkan bahwa item yang akan diperiksa kembali pada interval yang sesuai,
seperti yang disepakati antar kedua belah pihak serta dinyatakan dalam deklarasi ini.

Deklarasi bersama ini tidak wajib ditandatangani sampai semua pihak telah memeriksa dan menerima
tanggung jawab serta kewajiban yang ditugaskan kepada mereka .

Halaman 4 dari 7
 SHIP / SHORE SAFETY CHECKLIST – REPETITIVE
Kapal: ___________________________ Tanggal dan Waktu Kedatangan:___________________

Dermaga: ________________________ Pelabuhan:____________________________________

 Tanggal
UMUM
No
Waktu

1 Ada akses yang aman antara kapal dan darat

2 Kapal ini ditambatkan dengan aman.
3 Sistem komunikasi kapal/darat yang disetujui dalam operasional.
4 Emergency towing-off pennants dipasang dan diposisikan dengan benar.
Fire hoses kapal dan peralatan pemadam kebakaran dalam posisi dan
5
siap untuk digunakan dengan segera.
Peralatan pemadam kebakaran terminal dalam posisi dan siap untuk
6
digunakan dengan segera.
Scuppers dan save-alls di atas kapal terpasang secara efektif dan drip
10
trays berada dalam posisinya dan kosong.
Temporarily removed scupper plugs akan di monitor secara terus
11
menerus
12 Shore spill containment dan sumps dikelola dengan benar.
Semua pintu eksternal, port dan jendela di akomodasi, gudang dan ruang
17
mesin telah ditutup. Ventilasi ruang mesin dapat dibuka.
19 Tekanan IGS yang tetap dan pencatat kandungan oksigen bekerja.
Semua tekanan udara tangki kargo pada tekanan positif dengan
20
kandungan oksigen dari 8% volume atau kurang.
21 Kapal siap untuk bergerak dengan menggunakan dayanya sendiri
Ada tugas jaga di dek yang efektif dilakukan di atas kapal dan
22
pengawasan yang memadai dari operasi di kapal dan di terminal.
Ada personel yang cukup di kapal dan darat untuk menangani keadaan
23
darurat.
24 Prosedur untuk penanganan kargo, bunker dan ballast telah disepakati.
Material Safety Data Sheet (MSDS) untuk transfer kargo telah ditukar jika
26
diminta.
29 Sistem ventilasi tangki yang telah disetujui yang akan digunakan.
30 Persyaratan untuk operasi tertutup telah disepakati.
Dimana saluran vapour return telah terhubung, parameter operasi telah
32
disepakati.
High level alarms independen, jika dipasang, dalam operasional dan
33
telah diuji.
Peralatan Isolasi listrik yang memadai berada pada tempatnya dalam
34
koneksi kapal/darat.
Saluran darat dilengkapi dengan non-return valve, atau prosedur untuk
35
menghindari back-filling telah dibahas.
Ruang merokok telah diidentifikasi dan persyaratan merokok sedang
36
diamati.
37 Peraturan naked light sedang diamati.
38 Persyaratan Telepon, ponsel dan pager kapal/darat sedang diamati.
Langkah – langkah yang telah diambil untuk memastikan ventilasi
46
mekanis yang cukup dalam ruang pompa.
52 Deck Seals, atau yang setara, dalam keadaan bekerja dengan baik.
53 Level cairan dalam breaker tekanan/akum sudah benar.
Analiser oksigen yang tetap dan portabel telah dikalibrasi dan bekerja
54
dengan benar.
Semua katup tangki IG individu (jika terpasang) diatur dengan benar dan
55
terkunci.
Daftar periksa COW untuk penggunaan sebelum, selama dan setelah
58 COW, sebagaimana tercantum dalam panduan COW yang telah
disetujui, tersedia dan sedang digunakan.
Paraf oleh KAPAL
Paraf oleh DARAT